Абляция роговицы с использованием технологии оптимизированного волнового фронта и топографически ориентированной методики на платформе WaveLight®: краткий обзор результатов остроты зрения

Джессика Метью, оптометрист, кандидат наук, член Американской академии оптометристов¹ ,Карл Стоунцифер, врач²

Тезисы

• Современные профили, обеспечивающие абляцию роговицы, были усовершенствованы и усложнены, чтобы нейтрализовать сферическую аберрацию, обеспечить возможность коррекции аберраций высшего порядка и делать поверхность роговицы более регулярной.
• Технология оптимизированного волнового фронта (WFO) и Contoura® Vision эффективно обеспечивают остроту зрения (ОЗ) 20/20; тем не менее, применение технологии Contoura® Vision может обеспечить лучшие результаты ОЗ, при этом большее число пациентов достигают ОЗ 20/15 и 20/10.

Введение

Две сравниваемые методики рефракционной абляции роговицы, которые получили наиболее широкое распространение, включают WFO и топографически ориентированную процедуру. Эксимерная лазерная платформа WaveLight® была первоначально одобрена для лечения с применением WFO, а затем для топографически ориентированной процедуры^1-5. Некоторые хирурги часто предпочитают простую в использовании технологию WFO по сравнению с новыми усовершенствованными вариантами лазерной рефракционной терапии. Несмотря на то, что применение технологии WFO обычно обеспечивает хорошее зрение у большинства пациентов, результаты топографически ориентированной абляции показали лучшую ОЗ.

Типы профилей рефракционной абляции роговицы

Кератомилез in situ с помощью лазера (LASIK) и фоторефракционная кератэктомия (ФРК) с течением времени были усовершенствованы и стали более технологически сложными, чтобы разрешить недостатки предыдущих методов. В настоящем обзоре кратко описаны наиболее часто применяемые методы лечения, чтобы показать основные различия каждого из них.

Первые традиционные профили абляции для LASIK и ФРК обычно создавали небольшие оптические зоны, изменяли асферичность роговицы и создавать резкие переходы в периферической зоне лечения. Эти традиционные подходы часто вызывают аберрации высокого порядка, в частности повышенную отрицательную сферическую аберрацию, которая может снизить качество зрения и контрастную чувствительность, особенно в условиях слабой освещенности. Некоторыми предрасполагающими факторами. К предраспологающим факторам относили: оптическая зона и недостаточная коррекция на периферии из-за эффекта «косинуса». Он заключается в потере лазерной энергии в результате отражения луча и увеличения угла в периферической зоне роговицы, что также вызывает формирование луча в форме эллипса (рисунок 1)^6-7.

Рисунок 1. Традиционная абляция, которая показывает потерю лазерной энергии из-за периферического эффекта косинуса: луч в форме эллипса, увеличенный угол падения на периферию роговицы и повышенная отражательная способность луча (рисунок использован с разрешения Майкла Мрохена, кандидата наук).

Развитие технологии WFO, особенно профилей асферической абляции, часто используемых в настоящее время, привело к созданию более вытянутой роговицы (по сравнению с традиционной абляцией) и компенсировало эффект уплощения роговицы. Это было достигнуто за счет увеличения лазерной энергии на периферии, что позволило повысить эффективность лечения этой зоны и улучшить периферическое смещение, которые помогают минимизировать индуцированную сферическую аберрацию⁷. Один из важных факторов, на который следует обратить внимание при таком лечении: предоперационная сферическая аберрация глаза не корректируется напрямую. Ее цель — избежать появления новой сферической аберрации во время лечения, а не устранить ее. Кроме того, лечение основано на сфероцилиндрической рефракции, а не на предоперационных измерениях аберрометрии, и не направлено на коррекцию или уменьшение аберраций высокого порядка (АВП). Важное различие между профилями абляции WFO и направленным волновым фронтом (WFG) заключается в том, что методы лечения с применением WFG предназначены для коррекции не только аберраций низшего порядка (АНП; сфера и цилиндр), но и АВП. Профиль лечения основан на предоперационных аберрометрических измерениях всего глаза (а не только роговицы). Таким образом, цель лечения с применением WFG состоит в том, чтобы непосредственно корректировать и уменьшать АВП в дополнение к нарушениям рефракции низшего порядка^8-10.

Недавно были разработаны топографически ориентированные профили абляции, в которых учтена форма передней поверхности роговицы и используются данные о высоте роговицы, основанные на предоперационных измерениях топографии роговицы. Такие профили лечения помогают уменьшить АВП (включая сферическую аберрацию), находящиеся на роговице (а не всего глаза), за счет компенсации эффекта косинуса и путем выравнивания или «сглаживания» всей поверхности роговицы для повышения ее регулярности. При применении этих методов лечения профиль абляции разглаживает возвышения и делает плоские участки более крутыми за счет абляции вокруг них. Топографически ориентированные операции не зависят от диаметра зрачка и позволяют воздействовать на большие зоны. Благодаря этому методу также можно измерять и устранять периферические неровности роговицы, которые могут быть причиной нарушения зрения у некоторых пациентов⁹. Хирург может изменять параметры топографически ориентированной операции с учетом индивидуального нарушения рефракции, если это необходимо, либо может упростить планирование операции с помощью специального ПО, которое точно рассчитывает необходимый профиль лечения без вмешательства хирурга^11-12.

Лечение с применением системы WaveLight®: оптимизированный волновой фронт по сравнению с топографически ориентированной технологией Contoura® Vision

Клинические результаты

Лечение было проведено на платформе WaveLight с применением профия WFO, и топографически ориенторованного профиля Contoura Vision на эксимерном лазере Allegretto Wave EyeQ 400 Гц или WaveLight® EX500. Оба метода лечения зависят от значений сферы и цилиндра, вводимых хирургом, в то время как при использовании технологии Contoura® Vision необходимо провести измерения с помощью системы Topolyzer® Vario, чтобы получить данные о высоте передней части роговицы. Профиль топографически ориентированной операции, предоставляемый ПО Contoura®, нельзя настраивать, и он предназначен для коррекции всех топографических аберраций роговицы. Однако пользователь может корректировать значения сферы и цилиндра. Изначально технологию Contoura® Vision применяли у пациентов, у которых манифестные сфера и цилиндр точно совпадали с топографическими измерениями на системе Topolyzer® Vario, поскольку это соответствовало условиям протокола, которому следовали с целью утверждения Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Когда у хирургов появился опыт работы с технологией Contoura® Vision, они начали лечить глаза с большими различиями между топографическим астигматизмом и манифестным. Хирурги часто задают вопрос, как определить фактическую целевую оптическую силу сферы и цилиндра, используя данные о топографии или рефракции. Эта неопределенность привела к существованию разных подходов к лечению, которые включали использование субъективной манифестной рефракции, топографического астигматизма и оси, а также их разных комбинаций и (или) вариаций (последние используют Kanellopoulos, Motwani и Wallerstein)^13-15. В этом отношении планирование лечения с применением технологии Contoura® Vision было несколько субъективным.

Результаты ОЗ

В проспективном исследовании FDA на нормальных глазах были получены отличные результаты ОЗ после применения технологии Contoura® Vision: некорригированная острота зрения вдаль (UDVA) составила 20/20 или выше у 92,6% глаз, 20/16 или выше у 63,8% глаз, 20/12,5 или выше у 34,4% и 20/10 или выше у 15,7% (через 12 месяцев). Эти результаты были достигнуты при использовании манифестной рефракции, а также в глазах, в которых различие между топографическим астигматизмом и манифестным рефракционным цилиндром была номинальной. Кроме того, UDVA у 30,9% глаз повысилась на 1 или более строк по сравнению с предоперационной корригированной остротой зрения вдаль (CDVA). Также было зарегистрировано улучшение ОЗ в течение периода с 3 до 12 месяцев⁵.

Результаты исследования FDA при применении технологии Contoura Vision (Сталтинг, 2016 г.)

Рисунок 2. Результаты клинического исследования FDA со значением UDVA на каждом послеоперационном визите после лечения с использованием технологии Contoura® Vision⁵.

Результаты исследований ниже, в которых использовали технологию Contoura® Vision, соответствуют с утвержденными FDA показаниями к применению; манифестную рефракцию использовали для планирования операции; ОЗ составляла 20/15. В целом все методы лечения были одинаково эффективны на уровне 20/20, но наблюдались различия на уровне 20/15 и 20/10. Кроме того, остаточные нарушения рефракции при применении всех методов лечения были одинаковыми во всех упомянутых исследованиях, если не указано иное.

WFO по сравнению с топографически-ориентированной коррекцией

Stonecipher с соавт. (2018) провели крупное проспективное сравнительное исследование на 846 глазах с применением WFO (n = 430) и топографически ориентированной технологии Contoura® Vision (n = 416) с использованием манифестной рефракции для планирования лечения. Согласно результатам исследования, большее число пациентов смогли достичь ОЗ выше 20/20 при применении технологии Contoura® Vision, чем при применении WFO: у 81,0% и 73,0% UDVA составляла 20/15 или выше, а у 17,0% и 10,0% — 20/10 или выше. Таких результатов ОЗ не удалось достичь в исследовании FDA. Однако в это исследование были включены все пациенты с нормальными параметрами роговицы, и оно не было ограничено различиями в роговичном и рефракционном астигматизме как в исследовании FDA. В этом исследовании также было обнаружено, что послеоперационная оптическая сила сферического эквивалента и остаточный цилиндр были немного ниже в группе, в которой применяли технологию WFO.

Результаты одного исследования, которое провели Ким с соавт. (2019 г.)¹⁶, показали, что число пациентов с послеоперационной UDVA 20/16 было численно выше при применении WFO (чем при применении технологии Contoura® Vision); однако это различие не было статистически значимым. Авторы также обнаружили, что проведение топографически ориентированная Contoura® Vision привело к меньшему количеству АВП роговицы (p = 0,13) и несимметрических аберраций (p = 0,003). Следует отметить, что в это исследование было включено существенно меньше пациентов (n = 86 глаз), чем в другие исследования, представленные в этой статье.

Какое лечение правильное?

Применение WFO и технологии Contoura® Vision обеспечивает отличные результаты ОЗ, особенно на уровне 20/20. Несмотря на то, что оба метода лечения также могут обеспечить остроту зрения 20/15, результаты применения Contoura® Vision свидетельствовали о том, что при применении этого метода большее число пациентов может достичь уровня 20/15 или выше^12,17.

Несмотря на то, что использование Contoura® Vision может повысить ОЗ и успешно применяется у разных пациентов, есть несколько случаев, когда лечение с применением WFO более предпочтительно.

• Если невозможно получить несколько топографических изображений хорошего качества, это ограничивает возможность точного определения аберраций передней поверхности роговицы.
• Если клиническая рефракция выходит за рамки утвержденных FDA параметров для технологии Contoura^® Vision (например, гиперметропия, миопия > -8,00 дптр, цилиндр > 3,00 дптр, сферический эквивалент манифестной рефракции > -9,00 дптр).

В заключение следует отметить, что как применение технологии WFO, так и Contoura® Vision эффективно обеспечивают ОЗ 20/20.

Важная информация об эксимерных лазерных системах WaveLight®

Информация относится ко всем эксимерным лазерным системам WaveLight®, включая WaveLight® ALLEGRETTO WAVE®, ALLEGRETTO WAVE® Eye-Q и WaveLight® EX500.

Показания

FDA одобрило применение эксимерного лазера WaveLight® для кератомилеза in situ с применением лазера LASIK для:

• полной или частичной коррекции миопии до -12,00 дптр и астигматизма до 6,00 дптр в очковой плоскости;
• полной или частичной коррекции гиперметропии до +6,00 дптр с астигматизмом до 5,00 дптр или без него;
• в очковой плоскости с максимальным сферическим эквивалентом манифестной рефракции +6,00 дптр;
• полной или частичной коррекции смешанного астигматизма до 6,00 дптр в очковой плоскости;
• полной или частичной коррекции миопии до -7,00 дптр и астигматизма до 3,00 дптр в очковой плоскости с помощью WFG.

Кроме того, FDA одобрило эксимерную лазерную систему WaveLight® ALLEGRETTO WAVE® Eye-Q для использования в сочетании с системой WaveLight® ALLEGRO Topolyzer® для планирования топографически ориентированной операции LASIK для частичной или полной коррекции миопии до -9,00 дптр или миопии с астигматизмом до -8,00 дптр и 3,00 дптр соответственно.

Эксимерные лазерные системы WaveLight® предназначены для применения только у пациентов в возрасте от 18 лет (от 21 года при смешанном астигматизме) с диагностированной стабильной манифестной рефракцией, определяемой как сдвиг предоперационного сферического эквивалента на ≤ 0,50 дптр за один год до операции без учета изменений, вызванных скрытой гиперметропией.