Абляция роговицы с использованием технологии оптимизированного волнового фронта и топографически ориентированной методики на платформе WaveLight®: краткий обзор результатов остроты зрения
Джессика Метью, оптометрист, кандидат наук, член Американской академии оптометристов1 ,Карл Стоунцифер, врач2
Тезисы
- Современные профили, обеспечивающие абляцию роговицы, были усовершенствованы и усложнены, чтобы нейтрализовать сферическую аберрацию, обеспечить возможность коррекции аберраций высшего порядка и делать поверхность роговицы более регулярной.
- Технология оптимизированного волнового фронта (WFO) и Contoura® Vision эффективно обеспечивают остроту зрения (ОЗ) 20/20; тем не менее, применение технологии Contoura® Vision может обеспечить лучшие результаты ОЗ, при этом большее число пациентов достигают ОЗ 20/15 и 20/10.
Введение
Две сравниваемые методики рефракционной абляции роговицы, которые получили наиболее широкое распространение, включают WFO и топографически ориентированную процедуру. Эксимерная лазерная платформа WaveLight® была первоначально одобрена для лечения с применением WFO, а затем для топографически ориентированной процедуры1-5. Некоторые хирурги часто предпочитают простую в использовании технологию WFO по сравнению с новыми усовершенствованными вариантами лазерной рефракционной терапии. Несмотря на то, что применение технологии WFO обычно обеспечивает хорошее зрение у большинства пациентов, результаты топографически ориентированной абляции показали лучшую ОЗ.
Типы профилей рефракционной абляции роговицы
Кератомилез in situ с помощью лазера (LASIK) и фоторефракционная кератэктомия (ФРК) с течением времени были усовершенствованы и стали более технологически сложными, чтобы разрешить недостатки предыдущих методов. В настоящем обзоре кратко описаны наиболее часто применяемые методы лечения, чтобы показать основные различия каждого из них.
Первые традиционные профили абляции для LASIK и ФРК обычно создавали небольшие оптические зоны, изменяли асферичность роговицы и создавать резкие переходы в периферической зоне лечения. Эти традиционные подходы часто вызывают аберрации высокого порядка, в частности повышенную отрицательную сферическую аберрацию, которая может снизить качество зрения и контрастную чувствительность, особенно в условиях слабой освещенности. Некоторыми предрасполагающими факторами. К предраспологающим факторам относили: оптическая зона и недостаточная коррекция на периферии из-за эффекта «косинуса». Он заключается в потере лазерной энергии в результате отражения луча и увеличения угла в периферической зоне роговицы, что также вызывает формирование луча в форме эллипса (рисунок 1)6-7.

Рисунок 1. Традиционная абляция, которая показывает потерю лазерной энергии из-за периферического эффекта косинуса: луч в форме эллипса, увеличенный угол падения на периферию роговицы и повышенная отражательная способность луча (рисунок использован с разрешения Майкла Мрохена, кандидата наук).
Развитие технологии WFO, особенно профилей асферической абляции, часто используемых в настоящее время, привело к созданию более вытянутой роговицы (по сравнению с традиционной абляцией) и компенсировало эффект уплощения роговицы. Это было достигнуто за счет увеличения лазерной энергии на периферии, что позволило повысить эффективность лечения этой зоны и улучшить периферическое смещение, которые помогают минимизировать индуцированную сферическую аберрацию7. Один из важных факторов, на который следует обратить внимание при таком лечении: предоперационная сферическая аберрация глаза не корректируется напрямую. Ее цель — избежать появления новой сферической аберрации во время лечения, а не устранить ее. Кроме того, лечение основано на сфероцилиндрической рефракции, а не на предоперационных измерениях аберрометрии, и не направлено на коррекцию или уменьшение аберраций высокого порядка (АВП). Важное различие между профилями абляции WFO и направленным волновым фронтом (WFG) заключается в том, что методы лечения с применением WFG предназначены для коррекции не только аберраций низшего порядка (АНП; сфера и цилиндр), но и АВП. Профиль лечения основан на предоперационных аберрометрических измерениях всего глаза (а не только роговицы). Таким образом, цель лечения с применением WFG состоит в том, чтобы непосредственно корректировать и уменьшать АВП в дополнение к нарушениям рефракции низшего порядка8-10.
Недавно были разработаны топографически ориентированные профили абляции, в которых учтена форма передней поверхности роговицы и используются данные о высоте роговицы, основанные на предоперационных измерениях топографии роговицы. Такие профили лечения помогают уменьшить АВП (включая сферическую аберрацию), находящиеся на роговице (а не всего глаза), за счет компенсации эффекта косинуса и путем выравнивания или «сглаживания» всей поверхности роговицы для повышения ее регулярности. При применении этих методов лечения профиль абляции разглаживает возвышения и делает плоские участки более крутыми за счет абляции вокруг них. Топографически ориентированные операции не зависят от диаметра зрачка и позволяют воздействовать на большие зоны. Благодаря этому методу также можно измерять и устранять периферические неровности роговицы, которые могут быть причиной нарушения зрения у некоторых пациентов9. Хирург может изменять параметры топографически ориентированной операции с учетом индивидуального нарушения рефракции, если это необходимо, либо может упростить планирование операции с помощью специального ПО, которое точно рассчитывает необходимый профиль лечения без вмешательства хирурга11-12.
Лечение с применением системы WaveLight®: оптимизированный волновой фронт по сравнению с топографически ориентированной технологией Contoura® Vision
Клинические результаты
Лечение было проведено на платформе WaveLight с применением профия WFO, и топографически ориенторованного профиля Contoura Vision на эксимерном лазере Allegretto Wave EyeQ 400 Гц или WaveLight® EX500. Оба метода лечения зависят от значений сферы и цилиндра, вводимых хирургом, в то время как при использовании технологии Contoura® Vision необходимо провести измерения с помощью системы Topolyzer® Vario, чтобы получить данные о высоте передней части роговицы. Профиль топографически ориентированной операции, предоставляемый ПО Contoura®, нельзя настраивать, и он предназначен для коррекции всех топографических аберраций роговицы. Однако пользователь может корректировать значения сферы и цилиндра. Изначально технологию Contoura® Vision применяли у пациентов, у которых манифестные сфера и цилиндр точно совпадали с топографическими измерениями на системе Topolyzer® Vario, поскольку это соответствовало условиям протокола, которому следовали с целью утверждения Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). Когда у хирургов появился опыт работы с технологией Contoura® Vision, они начали лечить глаза с большими различиями между топографическим астигматизмом и манифестным. Хирурги часто задают вопрос, как определить фактическую целевую оптическую силу сферы и цилиндра, используя данные о топографии или рефракции. Эта неопределенность привела к существованию разных подходов к лечению, которые включали использование субъективной манифестной рефракции, топографического астигматизма и оси, а также их разных комбинаций и (или) вариаций (последние используют Kanellopoulos, Motwani и Wallerstein)13-15. В этом отношении планирование лечения с применением технологии Contoura® Vision было несколько субъективным.
Результаты ОЗ
В проспективном исследовании FDA на нормальных глазах были получены отличные результаты ОЗ после применения технологии Contoura® Vision: некорригированная острота зрения вдаль (UDVA) составила 20/20 или выше у 92,6% глаз, 20/16 или выше у 63,8% глаз, 20/12,5 или выше у 34,4% и 20/10 или выше у 15,7% (через 12 месяцев). Эти результаты были достигнуты при использовании манифестной рефракции, а также в глазах, в которых различие между топографическим астигматизмом и манифестным рефракционным цилиндром была номинальной. Кроме того, UDVA у 30,9% глаз повысилась на 1 или более строк по сравнению с предоперационной корригированной остротой зрения вдаль (CDVA). Также было зарегистрировано улучшение ОЗ в течение периода с 3 до 12 месяцев5.
Результаты исследования FDA при применении технологии Contoura Vision (Сталтинг, 2016 г.)

Рисунок 2. Результаты клинического исследования FDA со значением UDVA на каждом послеоперационном визите после лечения с использованием технологии Contoura® Vision5.
Результаты исследований ниже, в которых использовали технологию Contoura® Vision, соответствуют с утвержденными FDA показаниями к применению; манифестную рефракцию использовали для планирования операции; ОЗ составляла 20/15. В целом все методы лечения были одинаково эффективны на уровне 20/20, но наблюдались различия на уровне 20/15 и 20/10. Кроме того, остаточные нарушения рефракции при применении всех методов лечения были одинаковыми во всех упомянутых исследованиях, если не указано иное.
WFO по сравнению с топографически-ориентированной коррекцией
Stonecipher с соавт. (2018) провели крупное проспективное сравнительное исследование на 846 глазах с применением WFO (n = 430) и топографически ориентированной технологии Contoura® Vision (n = 416) с использованием манифестной рефракции для планирования лечения. Согласно результатам исследования, большее число пациентов смогли достичь ОЗ выше 20/20 при применении технологии Contoura® Vision, чем при применении WFO: у 81,0% и 73,0% UDVA составляла 20/15 или выше, а у 17,0% и 10,0% — 20/10 или выше. Таких результатов ОЗ не удалось достичь в исследовании FDA. Однако в это исследование были включены все пациенты с нормальными параметрами роговицы, и оно не было ограничено различиями в роговичном и рефракционном астигматизме как в исследовании FDA. В этом исследовании также было обнаружено, что послеоперационная оптическая сила сферического эквивалента и остаточный цилиндр были немного ниже в группе, в которой применяли технологию WFO.
Результаты одного исследования, которое провели Ким с соавт. (2019 г.)16, показали, что число пациентов с послеоперационной UDVA 20/16 было численно выше при применении WFO (чем при применении технологии Contoura® Vision); однако это различие не было статистически значимым. Авторы также обнаружили, что проведение топографически ориентированная Contoura® Vision привело к меньшему количеству АВП роговицы (p = 0,13) и несимметрических аберраций (p = 0,003). Следует отметить, что в это исследование было включено существенно меньше пациентов (n = 86 глаз), чем в другие исследования, представленные в этой статье.
Какое лечение правильное?
Применение WFO и технологии Contoura® Vision обеспечивает отличные результаты ОЗ, особенно на уровне 20/20. Несмотря на то, что оба метода лечения также могут обеспечить остроту зрения 20/15, результаты применения Contoura® Vision свидетельствовали о том, что при применении этого метода большее число пациентов может достичь уровня 20/15 или выше12,17.
Несмотря на то, что использование Contoura® Vision может повысить ОЗ и успешно применяется у разных пациентов, есть несколько случаев, когда лечение с применением WFO более предпочтительно.
- Если невозможно получить несколько топографических изображений хорошего качества, это ограничивает возможность точного определения аберраций передней поверхности роговицы.
- Если клиническая рефракция выходит за рамки утвержденных FDA параметров для технологии Contoura® Vision (например, гиперметропия, миопия > -8,00 дптр, цилиндр > 3,00 дптр, сферический эквивалент манифестной рефракции > -9,00 дптр).
В заключение следует отметить, что как применение технологии WFO, так и Contoura® Vision эффективно обеспечивают ОЗ 20/20.
Важная информация об эксимерных лазерных системах WaveLight®
Информация относится ко всем эксимерным лазерным системам WaveLight®, включая WaveLight® ALLEGRETTO WAVE®, ALLEGRETTO WAVE® Eye-Q и WaveLight® EX500.

Показания
FDA одобрило применение эксимерного лазера WaveLight® для кератомилеза in situ с применением лазера LASIK для:
- полной или частичной коррекции миопии до -12,00 дптр и астигматизма до 6,00 дптр в очковой плоскости;
- полной или частичной коррекции гиперметропии до +6,00 дптр с астигматизмом до 5,00 дптр или без него;
- в очковой плоскости с максимальным сферическим эквивалентом манифестной рефракции +6,00 дптр;
- полной или частичной коррекции смешанного астигматизма до 6,00 дптр в очковой плоскости;
- полной или частичной коррекции миопии до -7,00 дптр и астигматизма до 3,00 дптр в очковой плоскости с помощью WFG.
Кроме того, FDA одобрило эксимерную лазерную систему WaveLight® ALLEGRETTO WAVE® Eye-Q для использования в сочетании с системой WaveLight® ALLEGRO Topolyzer® для планирования топографически ориентированной операции LASIK для частичной или полной коррекции миопии до -9,00 дптр или миопии с астигматизмом до -8,00 дптр и 3,00 дптр соответственно.
Эксимерные лазерные системы WaveLight® предназначены для применения только у пациентов в возрасте от 18 лет (от 21 года при смешанном астигматизме) с диагностированной стабильной манифестной рефракцией, определяемой как сдвиг предоперационного сферического эквивалента на ≤ 0,50 дптр за один год до операции без учета изменений, вызванных скрытой гиперметропией.
Информация для пациентов
Перед процедурой LASIK с использованием эксимерной лазерной системы WaveLight® пациентам необходимо получить копию соответствующей информационной брошюры для пациентов, а также им необходимо сообщить об альтернативных видах коррекции зрения, которые включают очки, контактные линзы, ФРК и другие рефракционные хирургические операции.
Внимание
Полный список показаний, осложнений, предостережений, мер предосторожности и побочных эффектов приведен в действующей инструкции по применению эксимерной лазерной системы WaveLight®.
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
Ссылки
- Stonecipher KG, Kezirian GK. Wavefront-optimized Versus Wavefront-guided LASIK for Myopic Astigmatism with the ALLEGRETTO WAVE: Three-month Results of a Prospective FDA Trial. J. Refract Surg 2008;24: S424-S430.
- Kezirian, G.K., Moore, C.R., Stonecipher, K.G., SurgiVision® Consultants Inc WaveLight Investigator Group: Four-year Postoperative Results of the US ALLEGRETTO WAVE Clinical Trial for the Treatment of Hyperopia. J. Refract Surg 2008;24: S431-S438.
- Stonecipher, K.G., Kezirian, G.K., Stonecipher, M. N. LASIK for -6.00 D to -10.00 D of Myopia with up to 3.00 D of Cylinder Using the ALLEGRETTO Wave: 3- and 6-Month Results with the 200-Hz and 400-Hz Platforms J Refract Surg 2010;26(10): 814–818.
- Stonecipher, K.G., Kezirian G.K., Stonecipher, K. G. LASIK for Mixed Astigmatism Using the ALLEGRETTO Wave: 3- and 6-Month Results with the 200-Hz and 400-Hz Platforms J Refract Surg 2010;26(10): 819–823.
- Stulting RD, Fant BS, Group TCS, et al. Results of topography-guided laser in situ keratomileusis custom ablation treatment with a refractive excimer laser. J Cataract Refract Surg. 2016;42(1): 11–18.
- Mrochen M, Seiler T. Influence of corneal curvature on calculation of ablation patterns used in photorefractive laser surgery. J Refract Surg 2001; 17:S584-S587.
- Mrochen M, Donitzky C, Wullner C, Lòffler J. Wavefront-optimized ablation profiles: theoretical Background. J Cataract Refract Surg. 2004;30:775–85.
- Stonecipher, K.G., Potvin, R., Meyer, J.J., Durrie, D., and Stonecipher, K.G., Refractive Surgery Outcomes Comparison-All Wavefront-guided versus a decision tree for selecting Wavefront-guided or Wavefront Optimized. US Ophthalmic Review, 2012; 5(1): 14–17.
- Stonecipher K, Parrish J, Stonecipher M. Comparing Wavefront-Optimized, Wavefront-Guided and Topography-Guided Laser Vision Correction: Clinical Outcomes Using an Objective Decision Tree. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29:277–285.
- Manche E, Roe J. Recent advances in wavefront-guided LASIK. Curr Opin Ophthalmol 2018;29:286–291.
- Stulting Durrie D, Potvin R, Linn D, Krueger R, Lobanoff M, Moshirfar M, Motwani M, Lindquist T, Stonecipher K. Topography-Guided Refractive Astigmatism Outcomes: Predictions Comparing Three Different Programming Methods. Clinical Ophthalmology. 2020;14:1091–1100.
- Lobanoff M, Stonecipher K, Tooma T, Wexler S, Potvin R. Clinical Outcomes after Topography-Guided LASIK: Comparing Results Based on a New Topography Analysis Algorithm to Those Based on the Manifest Refraction. J Cataract Refract Surg. 2020; 46(6): 814–819.
- Kanellopoulos AJ. Topography-Modified Refraction (TMR): Adjustment of Treated Cylinder Amount and Axis to the Topography Versus Standard Clinical Refraction in Myopic Topography-Guided LASIK. Clin Ophthalmol. 2016;10:2213- 2221.
- Motwani M. The Use of WaveLight® Contoura to Create a Uniform Cornea: The LYRA Protocol. Part 3: The Results of 50 Treated Eyes. Clin Ophthalmol. 2017;11:915–921.
- Wallerstein A, Gauvin M, Qi SR, Bashour M, Cohen M. Primary Topography-Guided LASIK: Treating Manifest Refractive Astigmatism Versus Topography-Measured Anterior Corneal Astigmatism. J Refract Surg. 2019;35:15–23.
- Kim J, Choi SH, Lim DH, Yang CM, Yoon GJ, Chung TY. Topography-Guided Versus Wavefront-Optimized Laser In Situ Keratomileusis for Myopia: Surgical Outcomes. J Cataract Refract Surg. 2019;45:959–965.
- Stonecipher K, Tooma T, Lobanoff M, Wexler S. Outcomes of Planning Topography-Guided LASIK with New Analytic Software Vs. Planning with Manifest Refraction in Eyes with T-CAT Parameters. Virtual ASCRS Presentation, Boston, MA 2020.
- Wallerstein A, Gauvin M, Cohen M. WaveLight® Contoura Topography-Guided Planning: Contribution of Anterior Corneal Higher-Order Aberrations and Posterior Corneal Astigmatism to Manifest Refractive Astigmatism. Clin Ophthalmol. 2018;12:1423–1426.
- Wallerstein A, Caron-Cantin M, Gauvin M, Adiguzel E, Cohen M. Primary Topography-Guided LASIK: Refractive, Visual, and Subjective Quality of Vision Outcomes for Astigmatism >2.00 Diopters. J Refract Surg. 2019;35:78–86.