Как улучшить комфорт в контактных линзах и число успешных пользователей

Что такое дискомфорт при ношении контактных линз?

Во время ношения контактная линза взаимодействует с краем века и конъюнктивой — тканями, имеющими обильную иннервацию, а также с роговицей, одной из самых высокочувствительных тканей организма человека.¹ Неудивительно, что присутствие контактной линзы на поверхности глаза не остается незамеченным этими структурами.

Роговичные нервы берут начало от нескольких сотен нейронов тройничного ганглия, находящегося над задней стенкой ротовой полости.² Около 80 равномерно расположенных нервных волокон радиально входят в роговицу на уровне стромы.³ До 500 нервных волокон проникают через переднюю пограничную пластину в эпителий роговицы каждого глаза. Здесь нервы соединяются друг с другом в плотную сеть, называемую суббазальным нервным сплетением.⁴ Каждое волокно дает начало нервным окончаниям, которые присутствуют во всех слоях эпителия роговицы и некоторые из них находятся всего в нескольких микронах от поверхности глаза.⁵ Плотность роговичных нервных окончаний максимальная в центре, снижается к периферии и составляет около 7000 на квадратный миллиметр⁶.

Большая часть нервных окончаний роговицы представляет собой полимодальные ноцицепторы — нервные окончания, которые реагируют одинаково на ряд раздражителей (механических, химических, термических).⁷ Интересно, что роговица имеет «холодовые рецепторы», которые срабатывают при охлаждении роговицы до 33°C ⁷, но при этом эквивалентной реакции на нагревание нет. Большинство нервных окончаний роговицы реагируют на механические раздражители и вызывают значительные реакции, когда что-то касается или царапает роговицу.⁸

Намного меньше известно об иннервации других областей, взаимодействующих с контактными линзами: пальпебральной, бульбарной конъюнктивы и края век, многие современные знания получены на моделях животных.⁸ Чувствительность в этой области связана с глазной ветвью тройничного нерва. Исследования, которые изучали чувствительность в области края века, отмечают, что конъюнктива этой области более чувствительна к механическим воздействиям, чем бульбарная и тарзальная конъюнктива. Все эти области демонстрируют более низкую чувствительность, чем роговица⁹, но некоторые исследователи^10,11 предполагают, что край нижнего века более чувствителен, чем верхнего.

Cчитается, что взаимодействие между контактными линзами и сенсорными нервными окончаниями является причиной дискомфорта при ношении контактных линз. Однако точное влияние анатомических структур поверхности глаза (роговицы по сравнению с краем века) недостаточно изучено, и модель дискомфорта при ношении линз пока не создана.

Новое интригующее направление исследований, появившееся в последние годы, изучает связь между усилением воспалительного статуса глазной поверхности при ношении МКЛ и дискомфортом.¹² Это предположение логично, т.к. боль (дискомфорт) является характерным признаком воспаления.¹³ Masoudi и соавторы сообщили о возможной связи между уровнем лейкотриена B4 (воспалительный медиатор) в слезной пленке и дискомфортом¹⁴. Alzahrani и соавторы предположили связь между увеличением количества клеток Лангерганса в роговице (антигенпредставляющие клетки, играющие ключевую роль в иммунном ответе организма) и дискомфортом. Возможно, более глубокое изучение воспалительного процесса при ношении МКЛ даст ключ к пониманию проблемы дискомфорта в линзах, и различные исследовательские группы работают над этим.

Дискомфорт при ношении контактных линз: пользователи МКЛ обычно сообщают о снижении комфорта в течение дня

Изменение комфорта в МКЛ в течение дня ношения было изучено в исследовании Navascues-Cornago и соавторов с помощью почасового SMS-опроса пользователей (Рис. 1)¹⁶. Обычный пользователь однодневных МКЛ оценивает комфорт глаз перед надеванием линз примерно на 95 баллов из 100, при надевании линз уровень комфорта снижается до 90 баллов, и после шести часов ношения постепенно уменьшается до 80 баллов. Во второй половине дня наблюдается большее снижение комфорта с финальной оценкой около 50 баллов в конце 12-часового периода ношения. Аналогичная картина описана в исследовании Read и соавторов с помощью установленного на запястье «регистратора», который пользователи контактных линз нажимали, когда чувствовали какой-либо дискомфорт в глазах в течение дня.¹⁷

Рисунок 1. Среднее снижение комфорта в контактных линзах в течение дня: влияние манипуляций с линзами. По данным Navascues-Cornago et al.¹⁶

Работа Navascues-Cornago и соавторов дает интересное представление о причине дискомфорта при ношении линз.¹⁶ Логично, если контактные линзы вызывают усиление дискомфорта в течение дня, то это связано либо с изменениями, происходящими в глазах, либо с изменениями самой контактной линзы. Это предположение было исследовано экспериментально, путём различных манипуляций с линзой в течение дня и оценки изменения комфорта. В одном случае линзы снимали через пять часов ношения и заменяли на новые с идентичными характеристиками. В другой день линзы снимали, промывали и надевали вновь. Ни одно из этих вмешательств не изменило показатели комфорта в конце дня. Был сделан вывод, что снижение комфорта в течение дня связано скорее не со «старением» линзы, а с изменением некоторых характеристик глазной поверхности. Причиной могут быть изменения слезной пленки, глазной поверхности, края века или чего-либо другого. Это является важным аспектом сегодняшних исследований.

Причины дискомфорта в контактных линзах. Факторы, связанные с линзой

К сожалению, имеется мало рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалась только одна характеристика линзы. Это связано с тем, что сложно изменить только одно свойство линзы без влияния на другие. Существует взаимозависимость свойств материала и конструктивных параметров линзы. Для эксперимента по изучению взаимосвязи между кислородной проницаемостью и комфортом потребуется произвести некоторые изменения материала линзы (например, содержания воды или силикона). Это изменит модуль упругости линзы и характеристики её поверхности, и разделить эти свойства проблематично.

На сегодняшний день нет опубликованных высококачественных исследований, изучающих связь между кислородной проницаемостью и комфортом в линзах, поэтому выводы приходится делать на основе косвенного анализа. По общему мнению кислородная проницаемость не является фактором, определяющим дискомфорт.¹⁸ Модуль упругости линзы также не определяет восприятие комфорта пользователем.¹⁹ Некоторые исследования предполагали, что дегидратация (высыхание) линзы может быть причиной дискомфорта²⁰, но большинство работ указывает, что это не столь значимо.^21,22 Имеются ограниченные доказательства того, что более частая замена мягких контактных линз связана с повышенным комфортом, но слепые рандомизированные исследования, специально посвященные этому вопросу, не проводились.¹⁸

По данным нескольких исследований, меньшая подвижность линзы на глазу связана с более высоким уровнем комфорта²³ (особенно подвижность МКЛ при взгляде прямо²⁴), однако это наблюдается не всегда.²⁵ Многие исследования связывают комфорт в линзах с коэффициентом трения, однако большая часть этих данных представлены в форме тезисов конференций, а не публикаций в рецензируемых научных журналах.^26,27 Дальнейшие исследования в сфере трибологии (науки о трении и скольжении поверхностей при движении относительно друг друга) позволят лучше понять причины дискомфорта при ношении контактных линз. Исследования в этой области ограничиваются невозможностью провести in vivo исследования непосредственно на поверхности глаза, что затрудняет понимание реальной картины. Например, на коэффициент трения влияет присутствие таких компонентов слезной пленки, как альбумин и холестерол,²⁸ поэтому важно дополнять лабораторные тесты клиническими исследованиями.

Существует два примера, когда легкость скольжения контактных линз пытались улучшить путём высвобождения молекул из материалов линз. Это полимер, содержащий поливинилалкоголь (ПВА) — Нелфилкон A²⁹, и гидрогелевые полимеры, высвобождающие гиалуроновую кислоту.³⁰ Уровень доказательности данного подхода ограничен, однако в одном исследовании сообщается об улучшении комфорта в линзах из полимера с высвобождением ПВА по сравнению с материалом-предшественником.³¹

Другой подход использован с материалом Делефилкон А, где низкий коэффициент трения достигается формированием на поверхности линзы гелеобразного слоя с высоким содержанием воды.³² Эти линзы доказанно улучшают качество слезы³³ и увеличивают время разрыва слезной пленки³⁴ наряду с хорошим субъективным комфортом³⁵. При этом инновационный дизайн материала не позволяет однозначно связать эти характеристики только с гелеобразной поверхностью.

Альтернативным подходом к улучшению скольжения было включение поливинилпиролидона (ПВП) в поверхность линз из материала Этафилкон A, что привело к уменьшению коэффициента трения³⁶ и улучшило оптические свойства³⁷, но прямого доказательства лучшего комфорта линз из материала с ПВП в сравнении с его предшественником в настоящее время нет. Для полного понимания связи между трением и скольжением, и их влияния на комфорт при ношении контактных линз требуются дополнительные данные. Это важная область будущих исследований.

Возможно, наиболее изученной связью между характеристикой линзы и субъективным комфортом являются свойства и форма края линзы. Известно, что линзы с «коническим» краем (также называемым «тонким» или «ножевидным») связаны с более высоким уровнем комфорта.^38,39

Есть доказательства большего комфорта при использовании линз, которые показывают более выраженное вдавление конъюнктивы в области края^25,40,41. Это позволяет предположить, что комфортные линзы имеют тонкий край, который очень тесно прилегает к конъюнктиве (подтверждено оптической когерентной томографией края линзы на глазу^42,43), демонстрируют очень малую подвижность и низкий уровень прокрашивания конъюнктивы.

Пациент и факторы окружающей среды

Помимо влияния на дискомфорт различных свойств контактных линз, было изучено влияние факторов, связанных с пациентом. Ряд факторов, таких как возраст (дискомфорт обычно более выражен у молодых пациентов^44-46) и пол (общий дискомфорт более выражен у женщин^46-49) интересны, но на них невозможно как-либо повлиять.

Больший интерес представляет влияние модифицируемых факторов. Например, приём оральных контрацептивов связан с наличием дискомфорта в КЛ.^50,51 Особенности диеты и образа жизни также имеют значение. Употребление алкоголя, по-видимому, не связано с дискомфортом⁵², а курение может стать причиной дискомфорта.⁵³ Исследования с включением в диету пищевых добавок с омега-354 и омега-655 в течение 12 недель и 6 месяцев соответственно, показали улучшение комфорта при ношении линз. Есть также два сообщения о том, что легкость экспрессии секрета мейбомиевых желез ассоциируется с комфортом в МКЛ.^56-58

Ряд факторов окружающей среды, таких как отапливаемые помещения, кондиционированный воздух и загрязненная атмосфера, не отмечены как причины усиления дискомфорта в линзах, но низкая влажность воздуха связана с дискомфортом, возможно, в результате истончения прелинзовой слезной пленки.⁵⁹ Привычное пользование дисплеями гаджетов также усиливает дискомфорт.^60,61

Cвязь дискомфорта с отказом от ношения контактных линз

Дискомфорт при ношении контактных линз является проблемой для пациентов, которые сообщают о несоответствии ожиданиям или разочаровании своей коррекцией зрения. Эта ситуация требует дополнительных временных затрат на приёме у специалиста. Но основное влияние этой проблемы более глобально — замедление роста рынка контактных линз.

Причины отказов от ношения контактных линз хорошо изучены. Например, в исследовании Dumbleton и соавторов был проведен опрос более 4000 бывших пользователей контактных линз, чтобы определить причину прекращения ношения.⁶² Основной причиной был дискомфорт или сухость, на которые пожаловались около 45% пользователей в возрасте до 40 лет (Рис. 2). Именно дискомфорт многие исследования называют главной причиной отказа от ношения контактных линз.^63-66

Рисунок 2. Причины отказа от ношения контактных линз. По данным Dumbleton et al.⁶²

Эта информация полезна для понимания факторов влияния на рынок линз. Более важно понимать годовое количество пациентов, «выпадающих» из категории пользователей, и таких данных пока мало. Эти данные сложно собрать, потому что группа релевантных пациентов — это те, кто не приходит к специалистам. Сравнительно легко провести опрос существующих носителей контактных линз и определить различные аспекты их пользования линзами, но гораздо сложнее отследить бывших пользователей.

Две недавние работы Sulley и соавторов предоставили необходимые данные в этой области. Используя две разные методики для новых носителей контактных линз (проспективный подход с наблюдением за пользователями в течение года⁶⁷ и ретроспективный обзор⁶⁸), они установили коэффициент удержания новичков в контактной коррекции: 78% и 74% соответственно. Эти данные соответствуют годовому показателю прекращения ношения линз в 22% и 26%. В обоих случаях главной причиной прекращения ношения было названо качество зрения, второй по значимости причиной был дискомфорт.

В исследовании Sulley and Veys отмечено, что в Великобритании показатель отказов от ношения линз среди всех пользователей (постоянных и первичных) составляет 17%.⁶⁹

Известно, что количество новых подборов МКЛ в год составляет примерно 25% от существующей базы пользователей. Можно рассчитать, что данные значения (25% новичков каждый год и 17% выбывших) должны приводить к удвоению числа пользователей КЛ каждые 9 лет

Рисунок 3. Прогнозируемое увеличение количества пользователей контактных линз для различных показателей роста и отсева. Каждая лини показывает рассчитанное количество пользователей через 20 лет.

Если специалисты и производители линз продолжат привлекать в категорию по 25% от базы пользователей в год, то 17% отказов становится очень значимой цифрой для развития всей отрасли. Если годовой показатель отказов упадет всего на 2%, число пользователей удвоится за 7 лет. Если сократить число отказов до 9%, каждые 4,5 года число пользователей будет удваиваться (Рис. 3).

Поскольку основной причиной отказов является дискомфорт, ключ к значимому изменению ситуации в контактной коррекции находится в руках специалистов.

Решение проблемы дискомфорта и уменьшение отказов от ношения контактных линз

Чтобы уменьшить количество отказов от ношения МКЛ, важно понять когда именно они происходят. В работе Sulley и соавторов отмечено, что из всех пользователей, прекративших носить линзы в течение первого года после подбора, примерно половина делает это в течение первых 2 месяцев ношения (Рис. 4).

Рисунок 4. Хронология удержания пользователей контактных линз после подбора. Доля выбывших пользователей в привязке ко времени, прошедшем после подбора.

Другая работа показывает, что 73% пациентов, готовых отказаться от линз на раннем этапе, не намерены уведомлять об этом своего специалиста (предпочитая обсуждать свою проблему с друзьями или консультироваться в интернете). Эти пользователи обычно используют компенсаторное поведение (например, снятие линз на какое-то время или сокращение времени ношения линз в течение дня)⁷⁰.

Поскольку разочарованные и неудовлетворенные пользователи линз не обращаются к специалисту, авторы публикации придумали для них определение «молчаливые страдальцы».⁶⁹ Концепция «молчаливых страдальцев» может подсказать специалистам пути решения этой проблемы.

Очень важно не допускать ситуации, когда у новичка возникают вопросы по поводу ношения контактных линз, но они не могут связаться со своим специалистом. Это можно решить двумя способами.

Первый заключается в поддержании частого контакта с новым пользователем в первое время после подбора. С этой целью некоторые специалисты связываются со всеми новичками по телефону в первый день ношения линз. Это позволяет убедиться, что у пациента получилось надеть линзы, и дает возможность ответить на его вопросы.

С успешным пользователем может потребоваться минимальное общение, но с теми, кто испытывает трудности (те, кто потенциально может прекратить носить линзы, если вовремя им не помочь по телефону), необходимо связываться чаще и, возможно, пригласить ещё раз в кабинет для дальнейшей поддержки. Некоторым новичкам такой тесный контакт может потребоваться в течение первых недель использования контактных линз. Важным фактором является персонал, осуществляющий эту активность. Телефонные звонки от специалиста могут пугать некоторых пациентов (а также отнимать много времени у специалиста), поэтому поддерживающий персонал лучше подходит для этой роли, особенно если именно поддерживающие сотрудники обучают пациентов пользованию линзами.

Об успехе этой тактики сообщалось немного, но есть подтверждающие доказательства. В рандомизированном исследовании 2018г. Cooney&Morgan сообщили о тенденции: пользователи, которым позвонили через неделю после подбора, с большей долей вероятности продолжали носить КЛ по сравнению с теми, кому не позвонили.⁷¹

Второй способ, в дополнение к активному информированию на ранних этапах, это использование эффективных стратегий ведения пациентов для уменьшения количества отказов. Для этого необходимо признать, что дискомфорт является основной причиной неудач в контактной коррекции, и уделять ему особое внимание на повторных осмотрах. Для этого существуют различные инструменты, в том числе утвержденные опросники⁷². Но самый простой и эффективный метод — вербальная оценка пациентом уровня комфорта по 10-бальной шкале. Результат в 7 баллов и менее указывает на субоптимальный комфорт, что требует вмешательства. Стратегии ведения должны учитывать различные факторы, перечисленные выше, для улучшения ситуации, где это возможно.

Три основных фактора, связанных с характеристиками линзы можно оценить на щелевой лампе

• Подвижность линзы при моргании при прямом взгляде обычно составляет 0,22 ± 0,14 мм⁷³ (среднее значение ± стандартное отклонение). Это означает, что подвижность 0,5 мм и более является избыточной. Учитывая связь избыточной подвижности и дискомфорта, это заставит специалиста рассмотреть подбор альтернативной линзы, возможно, другого бренда.
• Более тонкий край линзы обеспечивает больший комфорт. Форма и характер края линзы не могут быть визуализированы с помощью щелевой лампы, но можно увидеть связанное с ними конъюнктивальное прокрашивание при осмотре с флуоресцеином. При отсутствии других причин для субъективного дискомфорта можно попробовать линзу с другой формой края, возможно, другого бренда.
• Смачиваемость линзы на глазу можно оценить по узкому и короткому блику света на поверхности линзы при осмотре в зеркальном отражении при увеличении 40х (Рис. 5). Быстрое высыхание поверхности линзы с появлением цветного рисунка может указывать на плохое смачивание и объяснять симптомы дискомфорта. В этом случае следует рассмотреть линзу с другими характеристиками поверхности.

В дополнение, пациентам с дискомфортом можно рекомендовать сократить использование цифровых устройств, уменьшить воздействие сухого воздуха или прекратить использование оральных контрацептивов, но очевидное влияние на другие аспекты жизни, делает такие советы непрактичными.

Пищевые добавки, содержащие омега-3 или омега-6, могут улучшить комфорт в среднесрочной перспективе, и это предмет текущих исследований.

Возрастает интерес к терапии мейбомиевых желез, которые вырабатывают липидный слой слезной пленки. В недавнем многоцентровом рандомизированном исследовании с участием 55 носителей линз было проведено однократное термическое воздействие на мейбомиевые железы. Результатом стало более комфортное ношение контактных линз и улучшение характеристик слезной пленки через три месяца.⁷⁴

Будущие исследования помогут составить практические протоколы лечения мейбомиевых желез.

Рисунок 5. Биомикроспокия поверхности КЛ при большом увеличении. Левое изображение — толстый и стабильный липидный слой, правое изображение показывает тонкий липидный слой и быстросохнущую поверхность линзы. Изображение предоставлены Neil Chatterjee, Aftab Mirza and Joseph Ong (университет Манчестера)

Выводы

• Дискомфорт при ношении контактных линз оказывает значительное влияние на общий успех применения этого способа коррекции зрения и на рынок контактной коррекции в целом.
• Специалистам по контактной коррекции важно осознавать свое влияние в этой области и ответственность, которую они несут перед пациентами. Специалистам рекомендуется проактивно выявлять симптомы дискомфорта у пользователей контактных линз и применять различные стратегии ведения пациентов для улучшения комфорта.
• Отказ от ношения линз, связанный с дискомфортом, часто происходит в течение первых нескольких недель пользования линзами, и тесное общение с пациентами в этот период особенно важно.