Пинцет FINESE® SHARKSKIN™ для ВПМ: эффективный подход к пилингу внутренней пограничной мембраны

02 Июня 2022
George F. Castillo, врач

Внутренняя пограничная мембрана

Внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) — это базальная мембрана между стекловидным телом и сетчаткой, которая дает положительную реакцию на окрашивание с помощью периодической кислоты Шиффа (PAS)1, 2. Внутренняя поверхность со стороны стекловидного тела гладкая, в то время как наружная поверхность сетчатки неровная и плотно прилегает к плазматической мембране клеток Мюллера. ВПМ достигает наибольшей толщины к задней части, в парафовеальной и перипапиллярной областях2. При определенных патологиях с вовлечением стекловидного тела и макулы ВПМ служит поверхностью для пролиферации сократительных клеток, которые оказывают тракционное воздействие на слой нервных волокон сетчатки1, 3. Из-за физиологической тенденции к утолщению ВПМ с возрастом становится необходимым ее удаление для уменьшения тракционного воздействия на макулу3.

Пилинг ВПМ обладает несколькими преимуществами4:

  • Снижает частоту образования эпиретинальной мембраны (ЭРМ) благодаря удалению клеточного каркаса для повторного формирования ЭРМ;
  • Повышает вероятность закрытия макулярного отверстия и снижает риск его повторного открытия;
  • Повышает вероятность полного удаления ЭРМ и (или) остатков наружних слоев стекловидного тела.

Пилинг внутренней пограничной мембраны

В настоящее время пилинг ВПМ стал распространенной хирургической процедурой для витреоретинальных хирургов и применяется при макулярных отверстиях и других витреоретинальных патологиях.

Таблица 1. Распространенные показания к пилингу внутренней пограничной мембраны2,3
Распространенные показания к пилингу внутренней пограничной мембраны2,3
1. Лечение макулярного отверстия
2. Уменьшение толщины макулы при диабетическом макулярном отеке
3. Удаление эпиретинальной мембраны
4. Миопический макулошизис
5. Окклюзия вен сетчатки
6. Тракционный синдром макулярной области

Были внедрены и применялись несколько техник с использованием различных микрохирургических инструментов и витальных красителей; все процедуры начинали с витрэктомии через pars plana. Все эти техники объединены общим первым этапом — создание лоскута ВПМ. Лоскут можно создать с помощью острого инструмента (например, захватывающего пинцета, изогнутого ножа для склеротомии) или пары витреоретинальных пинцетов, разработанных специально для пилинга ВПМ. Затем хирург захватывает лоскут и выполняет пилинг круговыми движениями параллельно поверхности сетчатки, как при капсулорексисе2, 3.

Рисунок 1
Рисунок 1. Пилинг ВПМ с помощью витального красителя для окрашивания мембраны3: слева пилинг ВПМ во время операции с применением витального красителя; справа изображение пилинга ВПМ с использованием красителя

Проблемы, связанные с пилингом ВПМ

Как и другие распространенные хирургические процедуры, пилинг ВПМ связан с потенциальными осложнениями (таблица 2)3. Поэтому успешное отслаивание ВПМ зависит от сочетания хирургических навыков и инструментов. Это дает возможность создать инновационные микрохирургические инструменты, которые могут улучшить технику пилинга ВПМ.

Таблица 2. Осложнения, связанные с пилингом ВПМ3
Осложнения, связанные с пилингом ВПМ3
1. Токсичность хромофора
2. Повреждение клеток Мюллера
3. Парацентральные отверстия сетчатки
4. Диссоциированный слой нервных волокон
5. Фототоксическое повреждение

Инновация в пилинге внутренней пограничной мембраны

Как упоминалось ранее, существуют две распространенные техники создания начального лоскута, необходимого для удаления ВПМ. Создание лоскута с помощью пики или пинцета зависит от предпочтений хирурга. После консультации с витреоретинальными хирургами, которые предпочитают последний метод, так называемый «пилинг ВПМ с защемлением», инженеры определили две возможности для инноваций в пилинге ВПМ: 1) необходимость улучшения захвата мембраны, особенно первичного захвата для создания края ВПМ и 2) необходимость минимизации давления на сетчатку.

В случае пилинга ВПМ с защемлением хирург должен надавить открытым пинцетом на сетчатку на несколько микрон, а затем закрыть концы пинцета, чтобы захватить часть ВПМ и создать начальный лоскут, при этом осторожно применяя необходимое усилие, чтобы избежать непреднамеренного повреждения подлежащего слоя нервных волокон. Этап достаточно сложный, так как известно, что повторный захват и (или) усиленное воздействие на сетчатку приводят к повреждению слоя нервных волокон и в результате к парацентральной скотоме и снижению зрения4.

Трудно оценить оптимальную величину силы, необходимую для этой манипуляции. Поэтому был разработан пинцет с увеличенной силой трения между инструментом и ВПМ, который помогает уменьшить силу, необходимую при использовании существующих пинцетов (рисунок 2). Инновационный дизайн пинцета позволяет решить проблемы, связанные с защемлением. В настоящее время наиболее распространенный пинцет для ВПМ — GRIESHABER REVOLUTION® DSP (рисунок 3)1, 3.

Рисунок 2
Рисунок 2. Принцип действия инновационного пинцета заключается в существенном уменьшении или устранении необходимости в приложении вертикально направленной силы для захвата
Рисунок 3
Рисунок 3. Пинцет GRIESHABER® 25 Ga для ПВМ компании «Алкон»

Существуют два подхода к созданию пинцета, облегчающего захват ВПМ. Первый подход заключается в нанесении покрытия на захватывающие концы пинцета. Второй — в изменении структуры поверхности захватывающих концов пинцета. Согласно результатам исследований, нанесение всех видов покрытия приводило к увеличению силы (например, алмазное напыление). Но созданная с помощью лазера микроструктура оказалась многообещающей и обеспечивала улучшение захвата почти в два раза, что было подтверждено результатами измерения силы7 (рисунок 4).

Рисунок 4
Рисунок 4. Измерение скорректированной силы, применяемой с помощью пинцетов разного дизайна

В клинических исследованиях пинцет с зубцами размером 10×10×5 микрон (созданными на поверхности пинцета с помощью лазерной абляции), направленными на захватываемый край ВПМ под углом 30° (как показано на рисунке 5), был более эффективен, чем сравниваемый пинцет и другие модификации поверхности (рисунок 4).

Рисунок 5
Рисунок 5. Пинцет 23/25 Ga. Полученное с помощью сканирующего электронного микроскопа изображение микроструктуры, созданной методом лазерной абляции. Геометрия зубцов: 1 — 10 мкм, 2 — 10 мкм, 3 — 30°, 4 — 5 мкм

Минимальная сила, необходимая для захвата мембраны, была измерена с использованием пинцета с инновационной конструкцией. Для оценки использовали капсулу хрусталика кролика вместе с хрусталиком в качестве испытуемой модели. Минимальную силу для захвата капсулы хрусталика кролика оценивали путем сравнения пинцета для ВПМ с созданной с помощью лазера структурой и пинцета для ВПМ без структурирования поверхности. Пинцеты присоединили к лабораторной установке для регистрации силы. Несмотря на то, что при применении пинцета со структурированной лазером поверхностью потребовалось меньшее усилие, чем при использовании пинцета с неструктурированной поверхностью, результаты испытания были очень непостоянными из-за структуры хрусталика кролика. При использовании пинцета с неструктурированной поверхностью применяли силу воздействия примерно 130,0 мг, а при использовании пинцета со структурированной поверхностью — статистически меньшую силу 79,3 мг (p < 0,0001), для каждого инструмента провели 27 испытаний8. Новый пинцет получил товарный знак SHARKSKIN™, его сравнивали с лидером рынка — пинцетом GRIESHABER REVOLUTION® DSP для ВПМ (рисунок 6). Для дальнейшего подтверждения преимущества пинцета SHARKSKIN™ были проведены трибологические тесты по измерению силы трения.

Рисунок 6
Рисунок 6. Пинцет сравнения GRIESHABER REVOLUTION® и пинцет SHARKSKIN™ со структурированной поверхностью для ВПМ испытывали на трение с контактными линзами и хрусталиком кролика

Испытание силы захвата и трения с использованием различных моделей мембран8, 9

Для оценки силы захвата использовали 3 разные модели: контактные линзы AIR OPTIX® Aqua (AOA), роговица глаза кролика и капсула хрусталика кролика. Результаты испытания силы захвата с последней моделью были очень вариабельными. Однако результаты испытаний на моделях контактной линзы и роговицы глаза кролика были очень сопоставимы и указывали на лучший коэффициент трения пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ (рисунок 7, 8 и 9).

Рисунок 7
Испытания проводили на контактных линзах AIR OPTIX®. Положительные значения силы означают скольжение в одном направлении, а отрицательные — в противоположенном. Разные цвета указывают на разную вертикально направленную силу. Пинцет 25 Ga.
Рисунок 7. Примеры измерения силы трения: боковая сила трения (FL) в зависимости от дистанции пинцетов с неструктурированной (слева) и структурированной поверхностью (справа).
Рисунок 8
Три образца испытывали дважды для каждого типа пинцета. Было обнаружено статистически значимое различие между двумя группами (p < 0,005).
Рисунок 8. Средний коэффициент трения пинцета GRIESHABER REVOLUTION® для ВПМ (слева) и пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ (справа) в ходе испытаний на контактных линзах AIR OPTIX®
* Пинцет SHARKSKIN™ для ВПМ входит в линейку инструментов Grieshaber.
Рисунок 9
Три образца испытывали дважды для каждого типа пинцета. Было обнаружено статистически значимое различие между двумя группами (p < 0,005). Было проведено слепое исследование с использованием WetLab и участием 13 хирургов, которых попросили захватить капсулу хрусталика кролика с помощью исследуемого и контрольного пинцетов. После этого их попросили заполнить анкету по оценке усилия вдавливания для захвата капсулы хрусталика обоими пинцетами. В этом качественном исследовании результаты оценки хирургов указывали на статистически меньшую силу вдавливания для захвата у пинцета SHARKSKIN™ (p < 0,0001; рисунок 10)9.
Рисунок 9. Средний коэффициент трения пинцета GRIESHABER REVOLUTION® для ВПМ (слева) и пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ (справа) в ходе испытаний на роговице кролика
Рисунок 10
Рисунок 10. В ходе слепого исследования с использованием WetLab хирурги оценивали силу вдавливания для захвата капсулы хрусталика кролика с помощью двух разных пинцетов

Для удовлетворения предпочтений хирургов пинцеты SHARKSKIN™ для ВПМ изготовлены в калибрах 25+® и 27+®. Кроме того, был разработан пинцет SHARKSKIN™ 27+® для ВПМ с большей площадью захвата, практически как у пинцета 25+ Ga (рисунки 11 и 12). Площадь у нового пинцета на 59% больше площади пинцета 27 Ga, поэтому он пропорционально снижает давление на мембрану, минимизируя риск ее повреждения из-за излишнего давления, на которое жаловались некоторые хирурги при использовании существующего пинцета 27 Ga. Кроме того, пинцет SHARKSKIN™ 27+® Ga для ВПМ обладает такой же поверхностью захвата как у пинцетов 23 и 25+® Ga в отличие от существующего пинцета 27+® Ga более прямоугольной формы. Такая форма может снизить риск защемления нейросенсорного слоя сетчатки краем пинцета при захвате мембраны под углом.

Рисунок 11 и 12
Рисунок 11. Пинцет SHARKSKIN™ 25+ Ga для ВПМ
Рисунок 12. Пинцет SHARKSKIN™ 27+® Ga для ВПМ

Заключение:

Пинцет SHARKSKIN™ для ВПМ был разработан для оптимизации силы вдавливания для захвата ВПМ. При использовании пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ необходима меньшая сила вдавливания для захвата, чем при применении других пинцетов. Согласно результатам испытаний на разных поверхностях, таких как роговица кролика и контактные линзы AIR OPTIX®, он обладает более высоким коэффициентом трения. Усиленное воздействие на сетчатку во время пилинга ВПМ и (или) повторный захват сетчатки приводят к осложнениям4. Их можно предотвратить благодаря инновационной конструкции пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ. Кроме того, пинцет SHARKSKIN™ — это инновационный инструмент, с помощью которого хирурги могут захватить ВПМ при создании края начального лоскута и минимизировать давление на сетчатку во время пилинга ВПМ.

Трудности, стоящие перед хирургами

Рекомендации д-ра Стива Чарльза по хирургическим техникам
  • Визуализация крайне важна при пилинге ВПМ. Я считаю, что офтальмологическая система 3D визуализации NGENUITY® обеспечивает улучшенную визуализацию благодаря расширенной глубине поля зрения и большему увеличению.
  • Плоские или асферические контактные линзы улучшают визуализацию в отличие от бесконтактных систем визуализации (BIOM*, ReSight*), так как полностью устраняют асферичность роговицы и повышают латеральное и осевое разрешение.
  • Хирурги должны приближаться к ВПМ очень медленно, чем ближе к ВПМ, тем ниже должна быть скорость.
  • Первичный захват должен быть в центре стрии (небольшие радиальные складки) в месте, где мембрана лучше всего видна, не в стандартном положении и ни в коем случае не возле макулы (с височной стороны).
    • Первичный захват должен быть в центре стрии (небольшие радиальные складки) в месте, где мембрана лучше всего видна, не в стандартном положении и ни в коем случае не возле макулы (с височной стороны).
    • Движения при пилинге похожи на движения при капсулорексисе: по кругу и под углом к поверхности сетчатки.
  • Гибкая петля Finesse® подходит для формирования края. По моему опыту, пики или ножи для склеротомии слишком острые для этого.
  • Следует обязательно окрашивать ВПМ.
    • Я использую только бриллиантовый синий. Я считаю, что это единственный оптимальный краситель, и его можно и следует применять повторно.
    • ИЦГ токсичен, его нельзя применять повторно.
    • Трипановый синий окрашивает эпиретинальную мембрану, а не ВПМ.
    • Триамцинолон образует частицы, а не окрашивает и не подходит для тканей, точно не для ВПМ.
    • Хирургам следует проверить статус регистрации и доступность красителей в соответствующем регионе.
  • Чем больше макулярное отверстие, тем больше складки на эпимакулярной мембране или больший шизис, при этом необходимо удалить ВПМ большего диаметра, потому что ВПМ эластичная. Не забывайте про значение Y в формуле закона Гука (F = -kY).
Файзрахманов Ринат Рустамович
Д.м.н., профессор, заведующий Центром офтальмологии НМХЦ им. Н. И. Пирогова

«На сегодняшний день витреоретинальная и, в частности, макулярная хирургия, являются основными и наиболее активно развивающимися направлениями в офтальмологии. „Золотым стандартом“ оперативного лечения макулярного разрыва является проведение микроинвазивной витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны для устранения тангециальных тракций, что повышает процент закрытия разрыва и улучшает зрительные функции. Однако, мембранопилинг в любой своей модификации (круговой пилинг, создание интровертного, флоттирующего лоскута, лепестковая методика, методика с сохранением ВПМ и т. д.) является действительно сложной процедурой, даже в руках опытных хирургов, что обуславливается множеством технических и анатомических особенностей: малая толщина внутренней пограничной мембраны — 2–3 мкм, ее плотный контакт с нижележащими слоями сетчатки, прохождение волокон папилломакулярного пучка. Во время проведения данного этапа хирургического вмешательства возможны ятрогенные повреждения сетчатки, геморрагические осложнения, что в итоге приводит к отрицательному влиянию на морфологию, а также на нейрофизиологию сетчатки. Несомненно, стремительный прирост количества пациентов с такой сложной патологией побуждает интерес к появлению новых, более совершенных витреоретинальных инструментов. Пинцет для мембранопилинга FINESSE SHARKSKIN благодаря своему новому дизайну позволяет облегчить удаление внутренней пограничной мембраны, за счет новой формы захватывающей кромки пинцета, повторяющей поверхность сетчатки и микрозубцов, которые направлены в сторону захватывающей кромки, упрощает инициацию пилинга и эффективность захвата. После проведения достаточного количества хирургических вмешательств нами было отмечено, что данный пинцет действительно плотно удерживает лоскут отделяемой внутренней пограничной мембраны, не фрагментируя ее, а сохраняя целостной, что снижает необходимость повторного захвата и, безусловно, упрощает ход и сокращает время операции. Таким образом, бурное развитие витреоретинальной хирургии и появление современных, улучшенных микрохирургических инструментов, является положительным во всех отношениях явлением, потому как облегчает проведение технически сложных манипуляций, минимизирует возможные осложнения и позволяет получить более высокие функциональные и хорошие морфологические результаты в послеоперационном периоде».

ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ RU-FFS-2200007

OOO «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3 Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников.
Для получения доступа — авторизуйтесь.

Войти
Зарегистрироваться
Соединение с интернетом отсутствует

Задайте вопрос чат-боту
в удобном для вас мессенджере: