Пинцет FINESE® SHARKSKIN™ для ВПМ: эффективный подход к пилингу внутренней пограничной мембраны
Внутренняя пограничная мембрана
Внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) — это базальная мембрана между стекловидным телом и сетчаткой, которая дает положительную реакцию на окрашивание с помощью периодической кислоты Шиффа (PAS)1, 2. Внутренняя поверхность со стороны стекловидного тела гладкая, в то время как наружная поверхность сетчатки неровная и плотно прилегает к плазматической мембране клеток Мюллера. ВПМ достигает наибольшей толщины к задней части, в парафовеальной и перипапиллярной областях2. При определенных патологиях с вовлечением стекловидного тела и макулы ВПМ служит поверхностью для пролиферации сократительных клеток, которые оказывают тракционное воздействие на слой нервных волокон сетчатки1, 3.
Пилинг ВПМ обладает несколькими преимуществами4:
- Снижает частоту образования эпиретинальной мембраны (ЭРМ) благодаря удалению клеточного каркаса для повторного формирования ЭРМ;
- Повышает вероятность закрытия макулярного отверстия и снижает риск его повторного открытия;
- Повышает вероятность полного удаления ЭРМ и (или) остатков наружних слоев стекловидного тела.
Пилинг внутренней пограничной мембраны
В настоящее время пилинг ВПМ стал распространенной хирургической процедурой для витреоретинальных хирургов и применяется при макулярных отверстиях и других витреоретинальных патологиях.
| Распространенные показания к пилингу внутренней пограничной мембраны2,3 |
|---|
| 1. Лечение макулярного отверстия |
| 2. Уменьшение толщины макулы при диабетическом макулярном отеке |
| 3. Удаление эпиретинальной мембраны |
| 4. Миопический макулошизис |
| 5. Окклюзия вен сетчатки |
| 6. Тракционный синдром макулярной области |
Были внедрены и применялись несколько техник с использованием различных микрохирургических инструментов и витальных красителей; все процедуры начинали с витрэктомии через pars plana. Все эти техники объединены общим первым этапом — создание лоскута ВПМ. Лоскут можно создать с помощью острого инструмента (например, захватывающего пинцета, изогнутого ножа для склеротомии) или пары витреоретинальных пинцетов, разработанных специально для пилинга ВПМ. Затем хирург захватывает лоскут и выполняет пилинг круговыми движениями параллельно поверхности сетчатки, как при капсулорексисе2, 3.
Проблемы, связанные с пилингом ВПМ
Как и другие распространенные хирургические процедуры, пилинг ВПМ связан с потенциальными осложнениями (таблица 2)3. Поэтому успешное отслаивание ВПМ зависит от сочетания хирургических навыков и инструментов. Это дает возможность создать инновационные микрохирургические инструменты, которые могут улучшить технику пилинга ВПМ.
| Осложнения, связанные с пилингом ВПМ3 |
|---|
| 1. Токсичность хромофора |
| 2. Повреждение клеток Мюллера |
| 3. Парацентральные отверстия сетчатки |
| 4. Диссоциированный слой нервных волокон |
| 5. Фототоксическое повреждение |
Инновация в пилинге внутренней пограничной мембраны
Как упоминалось ранее, существуют две распространенные техники создания начального лоскута, необходимого для удаления ВПМ. Создание лоскута с помощью пики или пинцета зависит от предпочтений хирурга. После консультации с витреоретинальными хирургами, которые предпочитают последний метод, так называемый «пилинг ВПМ с защемлением», инженеры определили две возможности для инноваций в пилинге ВПМ: 1) необходимость улучшения захвата мембраны, особенно первичного захвата для создания края ВПМ и 2) необходимость минимизации давления на сетчатку.
В случае пилинга ВПМ с защемлением хирург должен надавить открытым пинцетом на сетчатку на несколько микрон, а затем закрыть концы пинцета, чтобы захватить часть ВПМ и создать начальный лоскут, при этом осторожно применяя необходимое усилие, чтобы избежать непреднамеренного повреждения подлежащего слоя нервных волокон. Этап достаточно сложный, так как известно, что повторный захват и (или) усиленное воздействие на сетчатку приводят к повреждению слоя нервных волокон и в результате к парацентральной скотоме и снижению зрения4.
Трудно оценить оптимальную величину силы, необходимую для этой манипуляции. Поэтому был разработан пинцет с увеличенной силой трения между инструментом и ВПМ, который помогает уменьшить силу, необходимую при использовании существующих пинцетов (рисунок 2). Инновационный дизайн пинцета позволяет решить проблемы, связанные с защемлением. В настоящее время наиболее распространенный пинцет для ВПМ — GRIESHABER REVOLUTION® DSP (рисунок 3)1, 3.
Существуют два подхода к созданию пинцета, облегчающего захват ВПМ. Первый подход заключается в нанесении покрытия на захватывающие концы пинцета. Второй — в изменении структуры поверхности захватывающих концов пинцета. Согласно результатам исследований, нанесение всех видов покрытия приводило к увеличению силы (например, алмазное напыление). Но созданная с помощью лазера микроструктура оказалась многообещающей и обеспечивала улучшение захвата почти в два раза, что было подтверждено результатами измерения силы7 (рисунок 4).
В клинических исследованиях пинцет с зубцами размером 10×10×5 микрон (созданными на поверхности пинцета с помощью лазерной абляции), направленными на захватываемый край ВПМ под углом 30° (как показано на рисунке 5), был более эффективен, чем сравниваемый пинцет и другие модификации поверхности (рисунок 4).
Минимальная сила, необходимая для захвата мембраны, была измерена с использованием пинцета с инновационной конструкцией. Для оценки использовали капсулу хрусталика кролика вместе с хрусталиком в качестве испытуемой модели. Минимальную силу для захвата капсулы хрусталика кролика оценивали путем сравнения пинцета для ВПМ с созданной с помощью лазера структурой и пинцета для ВПМ без структурирования поверхности. Пинцеты присоединили к лабораторной установке для регистрации силы. Несмотря на то, что при применении пинцета со структурированной лазером поверхностью потребовалось меньшее усилие, чем при использовании пинцета с неструктурированной поверхностью, результаты испытания были очень непостоянными
Испытание силы захвата и трения с использованием различных моделей мембран8, 9
Для оценки силы захвата использовали 3 разные модели: контактные линзы AIR OPTIX® Aqua (AOA), роговица глаза кролика и капсула хрусталика кролика. Результаты испытания силы захвата с последней моделью были очень вариабельными. Однако результаты испытаний на моделях контактной линзы и роговицы глаза кролика были очень сопоставимы и указывали на лучший коэффициент трения пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ (рисунок 7, 8 и 9).
Рисунок 7. Примеры измерения силы трения: боковая сила трения (FL) в зависимости от дистанции пинцетов с неструктурированной (слева) и структурированной поверхностью (справа).
Рисунок 8. Средний коэффициент трения пинцета GRIESHABER REVOLUTION® для ВПМ (слева) и пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ (справа) в ходе испытаний на контактных линзах AIR OPTIX®
* Пинцет SHARKSKIN™ для ВПМ входит в линейку инструментов Grieshaber.
Рисунок 9. Средний коэффициент трения пинцета GRIESHABER REVOLUTION® для ВПМ (слева) и пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ (справа) в ходе испытаний на роговице кролика
Для удовлетворения предпочтений хирургов пинцеты SHARKSKIN™ для ВПМ изготовлены в калибрах 25+® и 27+®. Кроме того, был разработан пинцет SHARKSKIN™ 27+® для ВПМ с большей площадью захвата, практически как у пинцета 25+ Ga (рисунки 11 и 12). Площадь у нового пинцета на 59% больше площади пинцета 27 Ga, поэтому он пропорционально снижает давление на мембрану, минимизируя риск ее повреждения
Заключение:
Пинцет SHARKSKIN™ для ВПМ был разработан для оптимизации силы вдавливания для захвата ВПМ. При использовании пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ необходима меньшая сила вдавливания для захвата, чем при применении других пинцетов. Согласно результатам испытаний на разных поверхностях, таких как роговица кролика и контактные линзы AIR OPTIX®, он обладает более высоким коэффициентом трения. Усиленное воздействие на сетчатку во время пилинга ВПМ и (или) повторный захват сетчатки приводят к осложнениям4. Их можно предотвратить благодаря инновационной конструкции пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ. Кроме того, пинцет SHARKSKIN™ — это инновационный инструмент, с помощью которого хирурги могут захватить ВПМ при создании края начального лоскута и минимизировать давление на сетчатку во время пилинга ВПМ.
Трудности, стоящие перед хирургами
- Визуализация крайне важна при пилинге ВПМ. Я считаю, что офтальмологическая система 3D визуализации NGENUITY® обеспечивает улучшенную визуализацию благодаря расширенной глубине поля зрения и большему увеличению.
- Плоские или асферические контактные линзы улучшают визуализацию в отличие от бесконтактных систем визуализации (BIOM*, ReSight*), так как полностью устраняют асферичность роговицы и повышают латеральное и осевое разрешение.
- Хирурги должны приближаться к ВПМ очень медленно, чем ближе к ВПМ, тем ниже должна быть скорость.
-
Первичный захват должен быть в центре стрии (небольшие радиальные складки) в месте, где мембрана лучше всего видна, не в стандартном положении и ни в коем случае не возле макулы (с височной стороны).
- Первичный захват должен быть в центре стрии (небольшие радиальные складки) в месте, где мембрана лучше всего видна, не в стандартном положении и ни в коем случае не возле макулы (с височной стороны).
- Движения при пилинге похожи на движения при капсулорексисе: по кругу и под углом к поверхности сетчатки.
- Гибкая петля Finesse® подходит для формирования края. По моему опыту, пики или ножи для склеротомии слишком острые для этого.
-
Следует обязательно окрашивать ВПМ.
- Я использую только бриллиантовый синий. Я считаю, что это единственный оптимальный краситель, и его можно и следует применять повторно.
- ИЦГ токсичен, его нельзя применять повторно.
- Трипановый синий окрашивает эпиретинальную мембрану, а не ВПМ.
- Триамцинолон образует частицы, а не окрашивает и не подходит для тканей, точно не для ВПМ.
- Хирургам следует проверить статус регистрации и доступность красителей в соответствующем регионе.
- Чем больше макулярное отверстие, тем больше складки на эпимакулярной мембране или больший шизис, при этом необходимо удалить ВПМ большего диаметра, потому что ВПМ эластичная. Не забывайте про значение Y в формуле закона Гука (F = -kY).
Д.м.н., профессор, заведующий Центром офтальмологии НМХЦ им.
«На сегодняшний день витреоретинальная и, в частности, макулярная хирургия, являются основными и наиболее активно развивающимися направлениями в офтальмологии. „Золотым стандартом“ оперативного лечения макулярного разрыва является проведение микроинвазивной витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны для устранения тангециальных тракций, что повышает процент закрытия разрыва и улучшает зрительные функции. Однако, мембранопилинг в любой своей модификации (круговой пилинг, создание интровертного, флоттирующего лоскута, лепестковая методика, методика с сохранением ВПМ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
OOO «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3 Тел.:
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Ссылки
- Ehab Abdelkader, Noemi Lois. Пилинг внутренней пограничной мембраны в витреоретинальной хирургии. Survey of Ophthalmology, том 53, выпуск 4, 2008, с. 368–396. Doi: 10.1016/j. survophthal.2008.04.006.
- Francesco Semeraro и соавт. Современные тенденции в области пилинга внутренней пограничной мембраны в хирургии эпиретинальных мембран. Journal of Ophthalmology, том 2015, 2015, с. 1–13. Doi: 10.1155/2015/671905.
- Rachel Gelman и соавт. Повреждение сетчатки, вызванное удалением внутренней пограничной мембраны. Journal of Ophthalmology, том 2015, 2015, с. 1–10. Doi: 10.1155/2015/939748.
- David Steel и соавт. ПИЛИНГ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНЫХ ОТВЕРСТИЙ: В КАКИХ СЛУЧАЯХ ТРЕБУЕТСЯ И КАК ПРОВОДИТСЯ?, RETINA 0: 1–13, 2017.
- Market Scope®, LLC, 2017 г. «Отчет о результатах анализа мирового рынка изделий для хирургии сетчатки за период с 2016 по 2022 гг.».
- Неопубликованные внутренние данные компании «Алкон». Отчет об оценке рынка инструментов Grieshaber от 5 октября 2017 г. Подготовлен Andrew Stokes, Morten Andersen и Silvia Bodini.
- Неопубликованные внутренние данные компании «Алкон». Проект компании «Алкон Грешабер» «пинцет без скольжения», номер документа:
TR-0322 «Выбор дизайна пинцета без скольжения (воронкообразная форма)» - Неопубликованные внутренние данные компании «Алкон». Проект компании «Алкон Грешабер» «пинцет без скольжения», номер документа:
TR-0370 «Трибологические испытания наконечников офтальмологических пинцетов для ВПМ». - Неопубликованные внутренние данные компании «Алкон». Проект компании «Алкон Грешабер» «пинцет без скольжения», номер документа:
TR-0330 «Исследование с использованием WetLab».
