Факторы, влияющие на комплаентность и качество жизни пациентов с глаукомой

Пройти тест

01 ВВЕДЕНИЕ

Глаукома является основной причиной необратимой потери зрения во всем мире. По данным исследований, около 4 млн. человек страдают от слепоты, вызванной этим заболеванием. Заболеваемость увеличивается в связи со старением населения: глаукома поражает около 4% людей в возрасте 60 лет и старше и 10% людей в возрасте 80 лет и старше¹.

Лечение глаукомы направлено на снижение внутриглазного давления с целью предотвращения или замедления необратимого повреждения зрительного нерва. Для этого в распоряжении специалистов имеются различные варианты, включая медикаментозное лечение, лазерные и хирургические вмешательства.

Местная гипотензивная терапия является наиболее распространенной стратегией лечения глаукомы. Использование антиглаукомных препаратов часто связано с побочными эффектами в отношении глазной поверхности: симптомами воспаления, аллергическими реакциями, нарушением функции слезы. Неприятные симптомы, связанные с терапией, могут приводить к несоблюдению режима лечения, недостаточной его эффективности, и как следствие – к прогрессированию глаукомы.

02 ГЛАУКОМА И ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПОСЛЕДСТВИЯ

Распространенность синдрома сухого глаза (ССГ) у пациентов с глаукомой составляет от 40 до 59%². ССГ при глаукоме имеет многофакторную природу, и может быть как ятрогенным, так и сопутствующим заболеванием. Однако чаще всего ССГ при глаукоме связывают с использованием гипотензивных капель.

Качество жизни

Исследования показывают, что более половины пациентов испытывает неприятные симптомы, связанные с применением антиглаукомных капель⁵. На Рис.1 показаны наиболее распространенные жалобы.

Оценка качества жизни пациентов с глаукомой показало негативное влияние неприятных симптомов ССГ на социальную жизнь и повседневную деятельность, такую как чтение, вождение автомобиля, просмотр телевизора, использование смартфонов, ПК и планшетов⁶.

Качество зрения

Нестабильность слезной пленки индуцирует аберрации, которые могут привести к снижению качества зрения (контрастной чувствительности и остроты зрения) даже у пациентов без нарушений рефракции⁵.

Качество диагностики

Ухудшение состояния глазной поверхности может влиять на точность результатов периметрии. Исследования показали, что использование слезозаменителей значительно повышает достоверность измерений поля зрения, а также сокращает продолжительность тестирования⁷.

Рисунок 1: Частота симптомов, о которых сообщали пациенты, получавшие антиглаукомные капли, по данным Pisella et a¹⁶.

Комплаентность

Исследования показывают, что сопутствующий ССГ повышает риск прогрессирования глаукомы в 3,3 раза. Объяснение этому достаточно простое: неприятные ощущения, связанные с использованием антиглаукомных капель, снижают приверженность пациентов к лечению⁸

03 ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ НА ГЛАЗНУЮ ПОВЕРХНОСТЬ

Антиглаукомные препараты

Основным методом снижения ВГД является постоянное и длительное использование глазных капель. Успех терапии зависит от того, насколько точно пациент следует рекомендациям врача. Учитывая, что глаукома часто протекает бессимптомно, существует значительный риск того, что пациенты не будут придерживаться плана лечения, если они не понимают своего состояния и значения лечения⁹.

Длительная терапия всегда связана с увеличением рисков нежелательных явлений. В случае с глаукомой, нежелательные явления, связанные с местным применением антиглаукомных препаратов, могут оказать неблагоприятное воздействие на соблюдение рекомендаций пациентом

Действующее вещество

Активные ингредиенты капель от глаукомы могут оказывать воздействие на поверхность глаза (Таб.1). Побочные эффекты при этом не ограничиваются возникновением ССГ, но и включают в себя возможные аллергические реакции, такие как дерматоконъюнктивит и фолликулярный конъюнктивит. Очень важно наблюдать за пациентами на протяжении всего курса лечения, так как эти реакции могут проявиться через несколько месяцев после начала лечения ¹⁰ .

Таблица 1: Влияние действующего вещества гипотензивных капель на глазную поверхность¹⁰

Консервант

Бензалкония хлорид (БХ), широко применяющийся в офтальмологических препаратах, известен своими потенциальными побочными эффектами, особенно при постоянном и длительном применении. Негативное воздействие БХ на ткани глазной поверхности связано как с его прямым токсическим действием на эпителиальные клетки, так и с его детергентными свойствами, приводящими к разрушению липидного слоя слезной пленки¹¹. На Рис.2 показаны основные механизмы негативного влияния БХ на ткани глазной поверхности⁴.

Рисунок 2: Структурные изменения слезной пленки при глаукоме. Консерванты оказывают наиболее негативное воздействие среди всех соединений, входящих в состав антиглаукомных глазных капель⁴

У пациентов, использующих антиглаукомные капли с БХ, частота и выраженность симптомов и признаков поражения глазной поверхности значительно возрастает. Так, в многоцентровом исследовании Дженен и соавторов, симптомы ССГ присутствовали у 34,9% пациентов, получавших капли с БХ, по сравнению с 16% у пациентов, получавших препараты без консервантов. Зарегистрированные побочные эффекты (экзема, передний/задний блефарит, гиперемия конъюнктивы, фолликулы и окрашивание) также значительно чаще встречались в группе получавшей лечение с БХ¹².

По данным исследования Люнг и соавт. 59% пациентов, получавших антиглаукомные капли с БХ, имели симптомы ССГ (27% из них имели тяжелый ССГ). 61% показали снижение слезопродукции (теста Ширмера), у 22% выявилось прокрашивание глазной поверхности, 78% продемонстрировали снижение стабильности слезной пленки (ВРСП). Выраженность поражения глазной поверхности зависела от кратности закапывания: каждая дополнительная капля, содержащая БХ, была связана с примерно в 2 раза более высокой вероятностью проявления аномального окрашивания лиссаминовым зеленым¹³.

Бесконсервантные формы и “безопасные” консерванты

Бесконсервантные формы (монодозы или многодозные флаконы с защитными фильтрами) позволяют устранить негативное действие консерванта. Однако не все препараты доступны в бесконсервантных форматах, а флаконы многодозных форм не всегда удобны пожилым пациентам, имеющим ограничение подвижности¹⁴. Кроме того, более высокая стоимость бесконсервантных форм также может служить ограничением.

В качестве альтернативы существуют современные нетоксичные консерванты, не оказывающие негативного воздействия на поверхность глаза: поликватерниум, имеющий многолетнюю историю безопасного применения в офтальмологии и контактной коррекции, а также окислительные консерванты, распадающиеся при контакте со слезой.

Хирургия глаукомы

Наиболее широко используемым методом хирургического лечения глаукомы является традиционная трабекулэктомия с формированием фильтрационной подушки. Исследования показывают, что данная операция может рассматриваться как фактор риска ССГ. Глаза после трабекулэктомии в исследовании демонстрировали более выраженное окрашивание бенгальским розовым и флуоресцеином , а также снижение времени разрыва слезной пленки по сравнению с контрольной группой. Выраженность ССГ коррелировала с высотой фильтрационной подушки¹⁵.

С другой стороны, успешная операция приводит к отмене постоянного использования антиглаукомных капель, что устраняет негативное воздействие их компонентов на глазную поверхность.

04 ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЛАУКОМОЙ

TFOS (Сообщество слезной пленки и глазной поверхности) и в сотрудничестве с Мириам Колко, MD, PhD (Копенгагенская университетская больница и Университет Копенгагена, Дания) представили научно обоснованный поэтапный подход к лечению пациентов с глаукомой и заболеваниями глазной поверхности¹⁶:

шаг 1 Выявление ССГ на старте лечения глаукомы

Бесконсервантные формы и “безопасные” консерванты возраст, системные аутоиммунные заболевания (например, синдром Шегрена), дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), пост-ЛАСИК/рефракционная хирургия, местные (например, антигистаминные) и системные (например, антиандрогенные) препараты, атопия, аллергический конъюнктивит, контактный дерматит, розацеа, чрезмерное использование искусственной слезы и др.
Оценка симптомов ССГ сухость, ощущение песка, зуд и другие симптомы глазного дискомфорта
Осмотр глазной поверхности покраснение век/конъюнктивы, отек, корки, дебрис, окрашивание роговицы и/или конъюнктивы при использовании витального красителя, снижение времени разрыва слезной пленки (ВРСП <5 с)

В случае выявления ССГ или значительных факторов риска в качестве терапии первой линии авторы рекомендуют рассмотреть возможность использования увлажняющих глазных капель или селективную лазерную трабекулопластику

шаг 2 Регулярная оценка состояния глазной поверхности во время курса лечения

Оценка симптомов и признаков ССГ Симптомы ССГ, повышенная потребность в слезозаменителях, покраснение/отек век/конъюнктивы, окрашивание роговицы и/или конъюнктивы, снижение ВРСП
Оценка влияния ССГ Оценка влияния ССГ на результаты лечения пациентов: приверженность назначенной терапии, потребность в назначении дополнительного лечения (слезозаменители, противоаллергические средства, гигиена век, процедуры направленные на лечение ДМЖ), влияние на качество жизни и зрение (затуманивание зрения, светобоязнь, усталость глаз)

Помните, что частота возникновения ССГ увеличивается с увеличением продолжительности лечения, многократным применением глазных капель и старением пациента

шаг 3 В случае значительного влияния ССГ на терапию глаукомы

Определение причины: аллергия vs ССГ, воспаление vs раздражение. В случае непереносимости различных глазных капель, содержащих один и тот же ингредиент, рассмотрите аллергический механизм.
Устранение потенциальной причины непереносимости/раздражения (глазные капли без консервантов, если они доступны) или аллергии (особое внимание на реакции, возникающие после введения бримонидина, тимолола и т.д.)
Устранение внеглазных факторов риска (например, косметика для глаз) и факторов окружающей среды ( низкая влажность, аллергены и т. д.)
Переход на другое действующее вещество в антиглаукомных каплях , если это возможно. Оценка ССГ после переключения
Рассмотрите комбинированные препараты или хирургическое вмешат÷ельство для отмены или уменьшения кратности закапывания
Лечение ССГ: слезозаменители, противоаллергические средства, гигиена век, циклоспорин или другие противовоспалительные средства, пероральные производные тетрациклина или азитромицин и т. д.
Избегайте кортикостероидов, которые могут повышать внутриглазное давление (ВГД)

шаг 4 Если требуется хирургия глаукомы (из-за неэффективности глазных капель)

Рассмотрите возможность отмены/уменьшения количества глазных капель на три-четыре недели, чтобы свести к минимуму воздействие провоспалительных агентов. Рассмотрите возможность назначения перорального ацетазоламида для контроля ВГД, если оно повышено и/или при тяжелой глаукоме
Назначение противовоспалительных глазных капель перед операцией
Малоинвазивные операции по поводу глаукомы в случае легкой формы
Регулярная оценка глазной поверхности после хирургии глаукомы, особенно в случае фистулизирующих операций с формированием фильтрационной подушки

05 СЛЕЗОЗАМЕНИТЕЛИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЛАУКОМОЙ

При выборе слезозаменителей необходимо учитывать такие факторы, как вязкость препарата, активные и неактивные компоненты, вид консерванта, способность восполнять дефицит водной, муциновой или липидной составляющей слезы. Ключевыми факторами при выборе слезозамещающей терапии для пациентов с глаукомой являются:

Отсутствие токсичных консервантов

Современные “мягкие” консерванты (поликвад, окислительные консерванты) не оказывают токсического действия на глазную поверхность и не нарушают стабильность слезной пленки¹⁷.

Бесконсервантные формы выпускаются в форме монодоз или в специальных мультидозных флаконах.

При выборе важно учитывать удобство использования препарата, так как маленькие монодозные флаконы могут вызвать сложности у пожилых пациентов¹⁴

Длительность действия

Уменьшение кратности закапывания особенно важно для пациентов с глаукомой. Более вязкие препараты длительно удерживаются на глазной поверхности, но вызывают затуманивание зрения, что может быть некомфортно для пациента.

Препараты с трансформационным эффектом при закапывании имеют низкую вязкость, а на поверхности глаза превращаются в вязкий гель, обеспечивая более длительную защиту. Таким действием обладают препараты на основе ГП-Гуара^18,19.

06 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Антиглаукомная терапия связана со многочисленными нежелательными явлениями со стороны глазной поверхности. При ведении пациента с глаукомой важно подобрать схему лечения с наименьшими побочными эффектами, понятную и удобную для пациента.

Для того, чтобы пациенты следовали рекомендациям, несмотря на возможные побочные эффекты, необходимо информировать о важности соблюдения схемы лечения и том, как это влияет на прогрессирование заболевания.

Синдром сухого глаза может поражать более половины пациентов с глаукомой. Выявление и лечение заболеваний глазной поверхности у этих пациентов может значительно улучшить качество их жизни и приверженность рекомендациям по лечению, а следовательно, сыграть ключевую роль в замедлении прогрессирования глаукомы.

Ссылки

Tham Y. C. et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis //Ophthalmology. – 2014. – Т. 121. – №. 11. – С. 2081-2090.
Fineide F. et al. Topical glaucoma medications–Clinical implications for the ocular surface //The ocular surface. – 2022.
Leung EW, Medeiros FA, Weinreb RN. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. J. Glaucoma. 2008;17:350-355.
Mastropasqua R, Agnifili L, Mastropasqua L. Structural and Molecular Tear Film Changes in Glaucoma. Curr Med Chem. 2019;26(22):4225-4240.
Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol. 2002;86(4):418–23
Rossi G. C. M. et al. Ocular surface disease and glaucoma: how to evaluate impact on quality of life //Journal of ocular pharmacology and therapeutics. – 2013. – Т. 29. – №. 4. – С. 390-394.
Yenice Ö., Temel A., Örüm Ö. The effect of artificial tear administration on visual field testing in patients with glaucoma and dry eye //Eye. – 2007. – Т. 21. – №. 2. – С. 214-217.
Denis P. Adverse effects, adherence and cost-benefits in glaucoma treatment. Europe-an Ophthalmic Review. 2011;5(2):116.
Traverso C. E. et al. Direct costs of glaucoma and severity of the disease: a multinational long term study of resource utilisation in Europe //British journal of ophthalmology. – 2005. – Т. 89. – №. 10. – С. 1245-1249.
Kolko M. et al. Impact of glaucoma medications on the ocular surface and how ocular surface disease can influence glaucoma treatment //The ocular surface. – 2023.
Baudouin C. et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly //Progress in retinal and eye research. – 2010. – Т. 29. – №. 4. – С. 312-334.
Jaenen N. et al. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications //European journal of ophthalmology. – 2007. – Т. 17. – №. 3. – С. 341-349.
Leung E. W., Medeiros F. A., Weinreb R. N. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients //Journal of glaucoma. – 2008. – Т. 17. – №. 5. – С. 350-355.
Adamson, Liz & Kendall, Garth. (2016). Difficulty in eye drop administration for people with rheumatoid arthritis. British Journal of Occupational Therapy. 79. 10.1177/0308022616643101.
Fellman R. L. Treatment Outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy Study After One Year of Follow-up //Evidence-Based Ophthalmology. – 2007. – Т. 8. – №. 3. – С. 148-149.
Miriam Kolko, Gus Gazzard, Christophe Baudouin, Sofie Beier, Françoise Brignole-Baudouin, Barbara Cvenkel, Fredrik Fineide, Anne Hedengran, Anton Hommer, Erik Jespersen, Elisabeth M. Messmer, Rachna Murthy, Amy Gallant Sullivan, Andrew J. Tatham, Tor Paaske Utheim, Marijke Vittrup, David A. Sullivan,
Impact of glaucoma medications on the ocular surface and how ocular surface disease can influence glaucoma treatment, The Ocular Surface,Volume 29,2023,Pages 456-468,ISSN 1542-0124,https://doi.org/10.1016/j.jtos.2023.05.012.
Walsh K, Jones L. The use of preservatives in dry eye drops. Clin Ophthalmol. 2019;13:1409–1425. Published 2019 Aug 1. doi:10.2147/OPTH.S211611
Rangarajan R, Kraybill B, Ogundele A, et al. Effects of a Hyaluronic Acid/Hydroxypropyl Guar Artificial Tear Solution on Protection, Recovery, and Lubricity in Models of Corneal Epithelium. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(8):491–97.
Carlson E, Kao WWY, Ogundele A. Impact of Hyaluronic Acid-Containing Artificial Tear Products on Reepithelialization in an In Vivo Corneal Wound Model. J Ocul Pharmacol Ther. 2018;34(4):360–364

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

RU-DEOH-2300016 OOO «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3 Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Перейти в личный кабинет

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников.
Для получения доступа — авторизуйтесь.

Войти

Зарегистрироваться