Совершенствуя хирургию катаракты. Новейшие технологические решения и подходы от компании Alcon

Кирилл Борисович Першин

д.м.н., профессор,
академик РАЕН

«Любому хирургу хочется работать с самыми качественными линзами, которые легко и комфортно имплантируются, стабильны в капсульном мешке и сохраняют свои оптические свойства с течением времени, — сказал Кирилл Борисович Першин, д.м.н., профессор, академик РАЕН (Москва). — Компания Alcon не стоит на месте и создала новую асферическую гидрофобную интраокулярную линзу (ИОЛ) Clareon, предварительно загруженную в автоматизированное устройство для имплантации AutonoMe (рис. 1). Clareon — это и новый материал, и новая система доставки. На сегодняшний день это самая передовая линза, которая имплантируется с минимальными усилиями при помощи сжатого газа». Ожидается, что скоро на основе этой платформы появятся и торические, и мультифокальные ИОЛ.

Николай Эдуардович Темиров

д.м.н., профессор,
заслуженный врач РФ

Важнейшей характеристикой интраокулярных линз является материал, из которого они изготовлены.
«Раньше в своей клинической практике мне приходилось встречать гидрофильные линзы, помутневшие или кальцифицированные; гидрофобные линзы, в чьей структуре появлялись микровакуоли, не снижающие остроту зрения, но ухудшающие контрастную чувствительность, а также лейкосапфировые линзы с излишним бликованием, — отметил Николай Эдуардович Темиров, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ (Ростов-на-Дону). «Линза Clareon, напротив, характеризуется стойкой прозрачностью. Она изготовлена из нового материала — который обладает гидрофобными свойствами. Clareon прозрачная линза. На снимках ОСТ контуры AcrySof видны гораздо более четко, чем контуры Clareon (рис. 2). При биомикроскопии ее тоже видно хуже — настолько она идеальна — прозрачна и не бликует».

Для подготовки к имлантации ИОЛ Clareon производитель рекомендует заполнять систему AutonoMe до метки, используя вискоэластик Вискот, Дисковиск или Провиск. Они создают необходимую вязкость для того, чтобы линза правильно сложилась для имплантации и защищают её от повреждения при прохождении узкой части носика инжектора.

Николай Эдуардович продемонстрировал данную процедуру в рамках своей презентации, а также показал несколько видео, на которых выполнил гидроимплантацию ИОЛ Clareon на инфузии без введения вискоэластика в переднюю камеру. Несмотря на то, что вискоэластиком заполняли только картридж, введение линзы во всех случаях прошло очень плавно и не вызвало каких-либо затруднений. В ходе одной из операций после имплантации ИОЛ хирург выполнил задний капсулорексис. По его словам, с линзой Clareon выполнять эту процедуру очень комфортно, так как линза абсолютно прозрачна, не бликует и не мешает проведению манипуляций.

Олег Владимирович Унгурьянов

к.м.н.

Прозрачность и комфортные для безопасной работы хирурга характеристики линзы Clareon отметил и витреоретинальный хирург Олег Владимирович Унгурьянов, к.м.н. (Москва). Для витреоретинальных хирургов особенно важно то, как линзы взаимодействуют с различными веществами: газом, воздухом, силиконом, перфторорганическими соединениями. «Планируя тампонаду витреальной полости, мы обычно стараемся не вскрывать заднюю капсулу хрусталика, поскольку многие линзы капризно реагируют на тампонирующие вещества, — сказал Олег Владимирович. — Я выполняю достаточно много манипуляций в воздушной среде. В этих случаях крайне необходимо, чтобы линза не бликовала и не запотевала.

Факоэмульсификатор Centurion Vision System знаком российским хирургам с 2013 года. В системе МНТК Centurion впервые появился в 2016 году, а в настоящее время количество действующих машин в системе МНТК достигло 41. Аппарат обеспечивает отличную стабильность передней камеры. Но еще более совершенная гидродинамика стала с новой рукояткой Active Sentry. Николай Петрович Соболев, к.м.н., заслуженный врач РФ (Москва) напомнил о том, как происходила эволюция систем подачи сбалансированного раствора при факоэмульсификации катаракты. Первые аппараты работали с гравитационной подачей жидкости, когда уровень ВГД регулировался высотой бутылки. Затем гравитационная подача сменилась гидравлическими системами, в которых давление в бутылке создавалось воздушным насосом. В новых системах Centurion используется самая современная технология Active Fluidics. Она позволяет поддерживать целевое ВГД согласно настройкам хирурга за счет двух компрессионных пластин, сжимающих мягкий пакет с BSS. Технология Active Fluidics с рукояткой Active Sentry сочетает в себе технологию Active Fluidics с датчиком ВГД, встроенным в ультразвуковую рукоятку. Датчик в режиме реального времени регистрирует малейшие изменения ВГД в передней камере, и система моментально компенсирует их, сохраняя ВГД на уровне, заданном хирургом.

«Почему, собственно, высокое ВГД во время операции — это плохо? — сказал Юрий Викторович Тахтаев, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург). — Большинство хирургов предпочитают работать на высоком ВГД: более 80% хирургов работают с предустановленным ВГД в 55 мм рт. ст. и выше. Камера при этом остается глубокой, а глаз плотным — для хирурга это вполне комфортные условия. Однако такой уровень ВГД безусловно выходит за рамки компенсаторных механизмов глаза и может причинить реальный вред пациенту».

Юрий Викторович и его коллеги оценили влияние острого повышения ВГД во время факоэмульсификации катаракты на скорость кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях. Они выполнили факоэмульсификацию на системе офтальмологической хирургической Centurion Vision System 34 пациентам с предустановленным уровнем ВГД от 40 до 60 мм рт. ст. Скорость кровотока в ЦАС, центральной вене сетчатки и задних коротких цилиарных артериях измерялась методом ультразвуковой допплерографии непосредственно перед операцией, интраоперационно и сразу после нормализации офтальмотонуса в конце операции. Каждое исследование сопровождалось измерением ВГД (iCare Pro) и контролем уровня артериального давления.

Михаил Егорович Коновалов, д.м.н., профессор (Москва) показал видео нескольких операций с системой Centurion и рукояткой Active Sentry. Система позволила выполнить хирургическое вмешательство при низком, физиологическом уровне ВГД. Хирург отметил, что на сегодняшний день ни одна из существующих систем для факоэмульсификации «не умеет» поддерживать такой стабильный уровень ВГД, как система Centurion с рукояткой Active Sentry. Он описал и свои ощущения, связанные с ИОЛ Clareon: «К новому продукту мы всегда относимся с некоторой опаской, ожидая тех или иных сложностей при первом применении. Однако с линзой Clareon никаких проблем не возникло: автоматизированное устройство для доставки ИОЛ AutonoMe обеспечила беспроблемную имплантацию линзы в капсульный мешок».

Глеб Арнольдович Федяшев, д.м.н., профессор (Владивосток) представил сложные клинические случаи, с которыми блестяще удалось справиться благодаря использованию целого комплекса передовых высокотехнологичных методов. Он прооперировал двух пациенток: пациентку 89 лет с перезрелой очень плотной набухающей катарактой и пациентку 70 лет с недостаточностью связочного аппарата. В обоих случаях он использовал систему 3D визуализации NGenuity, фемтолазерное сопровождение на платформе LenSx, факоэмульсификатор Centurion с рукояткой Active Sentry и имплантировал линзу Clareon через автоматизированное устройство для доставки ИОЛ AutonoMe (рис. 4). «При мелкой камере и набухающей катаракте, а также при выраженном подвывихе хрусталика, когда ручные манипуляции особенно затруднительны, фемтолазерное сопровождение просто незаменимо, — сообщил Глеб Арнольдович. Оно значительно облегчает хирургию и делает ее более безопасной». Даже несмотря на выраженное помутнение кортикальных слоев фемтолазер четко выполнил свою часть работы и разделил ядро на фрагменты. Это позволило уменьшить ультразвуковую нагрузку, снизить нагрузку на связочный аппарат хрусталика и сократить время хирургического этапа.

Интересный клинический случай продемонстрировал Борис Эдуардович Малюгин, д.м.н., профессор (Москва). Он прооперировал катаракту у пациентки с липидной дистрофией роговицы (рис. 5). Липидная дистрофия может возникнуть на фоне полного благополучия без каких-либо системных проявлений, постепенно прогрессирует, но является доброкачественным процессом до тех пор, пока не начинает затрагивать оптическую часть роговицы. Операция проводилась с использованием системы 3D визуализации NGenuity на аппарате Centurion с рукояткой Active Sentry. Хирург сделал основной разрез в зоне, противоположной помутнению из-за нежелания потревожить пораженную ткань. И это вызвало массу затруднений. Обычно факоэмульсификация проводится наконечником в зоне напротив разреза, но теперь эта зона оказалась закрытой помутнением. Второй проблемой стало отсутствие розового рефлекса, из-за чего было невозможно определить край капсулорексиса. Кроме того, уже после имплантации ИОЛ оказалось, что под помутнением скрывались не видимые ранее остатки хрусталиковых масс. «Анализируя свой опыт, я предпочел бы в следующий раз выполнить основной разрез на 12 часах рядом с помутнением, чтобы улучшить визуализацию», — признался Борис Эдуардович. Однако постепенно все фрагменты были удалены, имплантирована линза Clareon через автоматизированное устройство для доставки ИОЛ AutonoMe.

Завершил работу симпозиума Андрей Владимирович Головин, к.м.н. (Москва), показав видеозапись двух операций, выполненных с использованием всех новых технологий, которые предлагает компания Alcon: фемтолазерной платформы LenSx, системы 3D визуализации NGenuity, систему Centurion с рукояткой Active Sentry и ИОЛ Clareon с автоматизированным устройством для доставки ИОЛ AutonoMe. Он отметил безукоризненную работу системы Active Sentry. Несмотря на выраженный подвывих хрусталика, камера оставалась стабильной в течение всей операции. Во втором клиническом случае хирург установил капсульные ретракторы, для того чтобы поддержать экватор капсульного мешка (рис. 6). Очевидно, что благодаря стойкой стабильности передней камеры операция проводилась очень уверенно и быстро. Имплантацию ИОЛ Андрей Владимирович предпочел выполнить с вискоэластиком Провиск, поскольку он легко вымывается из передней камеры в конце операции. После снятия стопора хирург нажал на клавишу инжектора, и линза плавно продвинулась вперед, остановившись у метки перед отверстием картриджа. Затем под воздействием сжатого газа линза скользнула в капсульный мешок, где постепенно раскрылась и заняла центральное положение. Несмотря на значительную плотность катаракты и выраженный подвывих, уже в первые сутки после операции глаз выглядел абсолютно спокойным, а роговица прозрачной (рис. 6).