Внимание, акантамёба! Что важно знать, чтобы защитить ваших пациентов?

Акантамёба (Acanthamoeba) — одноклеточный микроорганизм, который можно найти в окружающей среде, например в воде, почве и даже воздухе. Эти простейшие также отлично себя чувствуют в водопроводной воде, бассейнах, канализации и системах отопления. Благоприятные для акантамёбы условия — тёплая пресная вода с органическими загрязнениями. В неблагоприятных условиях акантамёбы превращаются в цисты, которые хорошо переносят низкие температуры и воздействие дезинфектантов¹.

Акантамёба может вызывать редкие, но тяжелые инфекции глаз, кожи и центральной нервной системы, в большинстве случаев поражает роговицу^{2, 3}. Акантамёба существует в двух формах, -трофозоит и циста — которые могут меняться в зависимости от условий окружающей среды. Трофозоиты — это активная мобильная форма, которая может проникать в ткани и вызывать инфекционный процесс (рис. 1А). Форма цисты находится в состоянии покоя, заключена в двухслойную клеточную стенку и может выдерживать экстремальные условия окружающей среды (рис. 1B). Хотя форма цисты сама по себе не представляет опасности, она может преобразоваться обратно в трофозоит в любой момент времени, являясь потенциальной угрозой³.

Рисунок 1. A) Трофозоит Acanthamoeba с псевдоподиями (ножками). Б) Цисты Acanthamoeba с характерной округлой покрытой оболочкой формой. (изображения Alcon Research, Ltd)

Акантамёбный кератит

Акантамёбный кератит (АК) является одним из самых тяжелых типов инфекций роговицы, устойчив к антибиотикам и с трудом поддается лечению. Акантамёба выделяет протеазы, которые способны быстро разрушать окружающие ткани. Клетки глубоко проникают в строму роговицы, вызывая сильное воспаление и превращаясь в цисты, что затрудняет лечение. Для заболевания характерно длительное хроническое течение с чередованием периодов ремиссий и обострений, которое может завершиться прободением роговицы¹.

Несвоевременные диагностика и начало лечения могут привести к перфорации роговицы, вовлечению в воспалительный процесс глубжележащих структур, что нередко приводит к потере глаза. При глубоком поражении роговицы единственным методом лечения АК зачастую является пересадка роговицы^{1, 4}.

Ранняя диагностика и своевременное лечение имеют решающее значение для минимизации тяжести инфекции и обеспечения наилучшего результата. Однако обычно АК является поздно диагностируемым заболеванием, что связано с неявной клинической картиной и длительным латентным периодом. Кроме того, в настоящее время в РФ нет официально зарегистрированных лекарственных средств для лечения АК^{1, 4}.

Рисунок 2. A) Акантамёбный кератит на ранней стадии с псевдодендритным повреждением роговицы. Б) Поздняя стадия акантамёбного кератита с кольцевым инфильтратом. (изображения с сайта CDC.gov)

Факторы риска

Акантамёбный кератит (АК) преимущественно (до 88% всех случаев) наблюдается у пользователей контактных линз. По данным разных исследований, частота случаев АК варьируется от 1 до 33 случаев на 1 миллион пользователей контактных линз, характерно увеличение заболеваемости в летнее время^5-8. АК чаще ассоциирован с генотипом T4, включающим A. castellanii, A. polyphaga and A. Culbertsonii. Т4 способен более прочно связываться с клетками роговицы, чем другие генотипы, потому имеет больший потенциал причинения вреда³. Исследования Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), включающие анализ 212 случаев АК у пользователей контактных линз, показали, что первым по значимости фактором риска являлись нарушения правил ношения контактных линз и ухода за ними (Таблица 1).

Таблица 1. Увеличение риска АК по данным мультивариантного анализа (расследование 212 случаев АК)

Вторым по значимости фактором риска является контакт линзы с водой^9,10. Попадание воды на линзу может происходить в таких ситуациях, как: принятие душа с надетыми линзами, плавание и купание в линзах, ополаскивание линз водопроводной водой, нарушение рекомендаций по высушиванию рук салфеткой перед манипуляциями с контактными линзами, хранение линз в водопроводной воде.

Таблица 2 обобщает результаты исследования Zimmerman и соавт., посвященного тому, как часто пользователи контактных линз подвергают себя риску, связанному с воздействием воды. К сожалению, многие пользователи не воспринимали данные ситуации как нарушение правил, что указывает на то, что пациентов необходимо лучше информировать относительно рисков воздействия воды при ношении контактных линз⁹.

• 

  В душ в линзах

  86%

• 

  Плавание в линзах

  62%

• 

  Промывание линз водой из-под крана

  31%

• 

  Промывание контейнера водопроводной водой

  37%

• 

  Хранение линз в воде

  15%

Таблица 2: Частота ситуаций, связанных с воздействием воды на контактные линзы по данным опроса среди пользователей контактных линз⁹.

В свете этих данных Центр по Контролю и Профилактике заболеваний (CDC) и Американская Академия Оптометрии инициировали кампанию «No water» или «Нет воде», направленную на информирование пользователей контактных линз о важности предотвращения попадания воды на контактные линзы (рис. 3 и 4)^{11, 12}.

Примерно 80–90% случаев акантамёбной инфекций можно предотвратить, избегая контакта с водой, используя надлежащие методы ухода за контактными линзами и используя системы дезинфекции, эффективные против акантамёбы¹³.

Средства ухода за контактными линзами: эффективность против Acanthamoeba

Все средства ухода за контактными линзами в обязательном порядке проходят оценку эффективности дезинфекции. В индустрии используются стандартизированные методы тестирования in vitro (автономное испытание ISO 14729)¹⁴, оценивающие эффективность в отношении стандартных штаммов 5 патогенных микроорганизмов. Стандартное автономное испытание включает 3 вида бактерий и 2 вида грибов, Acanthamoeba не входит в их число.

Стандартный тест «в пробирке»
ISO 14729:2001

«При проведении автономного испытания в дезинфицирующее средство вводят стандартный штамм из коллекции микроорганизмов и определяют степень потери их жизнеспособности в заданные интервалы времени, сравнимые с интервалами, в течение которых средство может быть использовано.

Вводимая микробная проба, выбранная для данного испытания, должна иметь определенное количество колониеобразующих единиц (далее — КОЕ) микроорганизмов, на основании чего определяют скорость и степень потери их жизнеспособности».

Испытание в условиях, имитирующих нарушение
правил ухода: ISO 18259:2014

Помимо стандартных испытаний «в пробирке», Алкон тестирует средства ухода за линзами в условиях, приближенных к реальным, предлагая новые стандарты оценки эффективности дезинфекции (ISO 18259:2014)¹⁵. Проведение испытания с применением загрязненной контактной линзы, помещенной в контейнер, позволяет убедиться, что даже в случае некомплаентного поведения пациента раствор сможет обеспечить надежную дезинфекцию.

Хоть это и не является обязательным, многие производители проверяют эффективность своих растворов для контактных линз в отношении Acanthamoeba. Однако стандартизированного метода тестирования не существует и, следовательно, нет четко обозначенных критериев для определения эффективности. Учитывая, что ISO 14729 является единственным общепринятым методом тестирования антимикробной эффективности, этот же метод обычно применяется и для Acanthamoeba. Такое исследование обычно проходит под названием «модифицированный метод автономного тестирования ISO 14729».

Пероксидные или многофункциональные?

Рисунок 3. Пероксидные растворы считаются «золотым стандартом» дезинфекции, демонстрируя высокую активность в отношении бактерий, грибов и простейших.

Механизм действия пероксида водорода в корне отличается от такового у многофункциональных растворов. Молекулы H2O2 образуют свободные радикалы, которые действуют как сильные окислители и разрушают клеточную стенку микроорганизмов и другие компоненты клеток. Действие биоцидов (дезинфектантов), используемых в современных МФР, основано на электростатическом взаимодействии с клеточными мембранами микроорганизмов, что вызывает утечку внутриклеточных компонентов¹⁶. Различные биоциды обычно имеют разную активность в отношении разных микроорганизмов, потому многие современные варианты МФР включают комбинацию двух или более биоцидов.

Многие лабораторные исследования показывают более высокую эффективность пероксида водорода против трофозоитов и цист Acanthamoeba в сравнении с МФР^{17, 18}. Это дает специалисту возможность снизить вероятность заражения Acanthamoeba у пользователей из группы риска. Обсервационные исследования «случай-контроль», исследующие случаи и вспышки акантамебных кератитов, не показали практически никакой связи заболевания с использованием пероксидных растворов для ухода¹⁹.

Важно отметить, исследования с некоторыми современными МФР, использующими комбинацию биоцидов, показывают эффективность в отношении Acanthamoeba, сравнимую с пероксидными системами^{20, 21}.

Рисунок 4. Современные многофункциональные растворы с системой двойной дезинфекции не уступают по эффективности пероксидным растворам

Что необходимо предпринять для снижения риска заболевания и уменьшения его последствий

1. Обучение пациента: исключение контакта с водой и контроль соблюдения рекомендаций

Специалист по контактной коррекции несет ответственность за обучение пациента правилам здорового и безопасного ношения контактных линз. Информирование пользователей контактных линз об опасности кератита, вызванном акантамёбами, и мерах для его профилактики является обязательным условием предотвращения этого заболевания.

Эти правила важны для пользователей всех видов контактных линз, включая мягкие контактные линзы плановой и однодневной замены, жесткие и ортокератологические линзы.

2. Однодневные контактные линзы

Отсутствие необходимости использования контейнера — это большое преимущество, которое позволяет устранить некоторые факторы риска.

Однако у пользователей однодневных линз могут быть возможности для других «творческих» форм поведения, таких как ношение линз во время сна или повторное использование линз после хранения в блистерной упаковке. В недавней публикации из 154 пользователей, носящих однодневные линзы, 50% пользователей сообщают о периодическом ношении в ночное время, 60% хранят линзы в контейнере и 39% не соблюдают частоту ежедневной замены.23 О влиянии такого поведения на риск акантамёбного кератита в этой группе пользователей не сообщалось, однако данная информация позволяет сделать вывод, что для пользователей однодневных контактных линз нужен не менее тщательный контроль соблюдения рекомендаций.

Несмотря на то, что однодневные контактные линзы в целом не снижают риск инфекционных осложнений в сравнении с «многоразовыми линзами», однодневный режим замены связан с более легким течением осложнений²².

3. Рекомендация средств ухода, эффективных в отношении Acanthamoeba

Не оставляйте выбор раствора пациенту. Рекомендуйте средство ухода и объясните пациенту причину своих рекомендаций. Пероксидные средства ухода и многофункциональные растворы с двойной системой дезинфекции демонстрируют высокий уровень активности в отношении трофозоитов Acanthamoeba^{16, 17, 18}.

4. Контейнер

Микробная контаминация контейнера встречается у 80% пользователей контактных линз плановой замены и обеспечивает благоприятные условия для Acanthamoeba, пищей для которой являются бактерии²⁴.

Ряд исследований in vitro и in vivo позволили определить эффективные методы борьбы с контаминацией. Механическая очистка, протирание салфеткой и сушка на воздухе контейнеров для хранения контактных линз позволили снизить частоту и уровень бактериального загрязнения в целом, а также уничтожить жизнеспособные клетки Acanthamoeba в контейнерах для хранения контактных линз²⁵.

5. Ранняя диагностика и раннее начало лечения

Ряд исследований показывают, что ранняя диагностика имеет решающее значение для благоприятного прогноза при акантамебном кератите^26–28. Крайне важно, чтобы и специалисты по контактной коррекции, и офтальмологи имели высокую степень настороженности в отношении АК у пациентов, использующих контактные линзы, а также в случаях вялотекущих кератитов.

Акантамёбный кератит требует немедленного направления пациентов к офтальмологу для оказания специализированной помощи.

Мнение эксперта

Лобанова Ирина Владимировна

Председатель Координационного совета межрегиональной Ассоциации специалистов по контактной коррекции зрения. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова

Председатель Координационного совета межрегиональной Ассоциации специалистов по контактной коррекции зрения. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова

Контактная коррекция зрения — метод коррекции аномалий рефракции, дающий многим нашим пациентам преимущества в качестве зрения по сравнению с очковой коррекцией, открывающий возможность заниматься спортом, вести активный образ жизни. В России более 5 млн. пользователей контактных линз в разных возрастных группах.

К сожалению, наши пациенты не всегда соблюдают рекомендации специалистов по правила ухода за КЛ, контейнерами, нарушают режим ношения и сроки замены КЛ. Результатом этих нарушений является развитие различных осложнений со стороны глаза и его придаточного аппарата.

Одним из самым серьёзных и тяжелых осложнений в наше время остается акантамёбный кератит. Летом увеличивается частота заражений акантамёбой. Это связано с купальным сезоном. При купании в контактных линзах резко повышается риск развития АК, особенно при купании в водоемах с непроточной водой: пруды, лиманы, бассейны общественные и домашние.

Необходимо информировать первичных пациентов, повторно проговаривать на профилактических осмотрах с постоянными носителями КЛ о недопустимости контакта КЛ с водой. Если такая ситуация всё же произошла, то КЛ необходимо сразу после контакта с водой снять и утилизировать, независимо от вида КЛ, однодневные были КЛ или плановой замены. Линзами первого выбора являются КЛ однодневные. Все наши пациенты согласятся с нами и утилизируют однодневные КЛ после контакта с водой, но не все будут готовы утилизировать КЛ плановой замены. Поэтому необходимо правильно объяснить степень опасности такого контакта (необратимое нарушение зрения и слепота).

Следует добавить, что дополнительным фактором риска развития акантамёбного кератита является синдром «сухого глаза», при котором происходит снижение местного иммунитета. В норме человек обладает высокой резистентностью к акантамёбной инфекции за счёт содержания в слезе высокой концентрации иммуноглобулина, А (60 мг/100 мл), лизоцима (100 мг/100 мл), лактоферрина (120 мг/100 мл), которые обладают антипротозойной активностью³².

Для АК характерно длительное хроническое течение, присоединение вторичной бактериальной, герпетической, грибковой инфекции, что приводит к более тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу. В литературе не описаны случаи спонтанного излечение при АК.

Ранняя диагностика АК возможна при регулярных профилактических осмотрах носителей КЛ у специалистов. Для постановки диагноза необходимо провести тщательный сбор анамнеза, анализ клинической картины. Современная методика конфокальной микроскопии роговицы позволяет обнаружить цисты акантамёб и провести дифференциальный диагноз с кератитом другой этиологии. Другие методы диагностики, соскоб и смыв с роговицы, менее информативны, так как забор материала производится с поверхностных слоёв роговицы.

RU-DEOH-2100004 ООО Алкон Фармацевтика 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3 Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ