Стресс в офтальмологии и его влияние на течение глазных заболеваний

1. Патофизиология и психология стресса

Существуют 3 стадии развития общего адаптационного синдрома¹: тревога, адаптации, истощение (Рисунок 1).

Стресс — часть нашей повседневной жизни. Однако будет ли реакция на каждый конкретный фактор физиологической или истощающей, зависит от индивидуального восприятия. Выраженность реакции варьируется, но хронический стресс, как правило, приводит к долгосрочным последствиям.

Патофизиология стресса многогранна, ключевые звенья этой цепи: гипоталамус — гипофиз — надпочечники². Высвобождение глюкокортикоидных гормонов (кортизол) и катехоламинов надпочечниками приводит к повышению артериального давления, стимуляции обмена веществ, стимуляции ЦНС и подавлению иммунных реакций.

Во время каскада событий тремя основными областями регуляции являются эндокринная, нервная и иммунная системы. При хронически высоком уровне кортизола снижается уровень серотонина и дофамина, что оказывает негативное воздействие на когнитивные функции и поведение, возникает депрессия. Также становится более уязвимой иммунная система.

Стресс — фактор риска развития целого спектра заболеваний, в частности, артериальной гипертонии, ожирения, сахарного диабета и патологии ЖКТ, а также некоторых заболеваний глаз.

2. Влияние стресса на заболевания глаз

Влияние стресса на здоровье глаз очень разнообразно. Стресс может возникнуть как следствие уже имеющегося глазного заболевания, снижающего остроту зрения. Или у здорового пациента без патологии глаз перегрузка нервной системы и психики может привести к появлению офтальмологических жалоб.

Стресс и потеря зрения

В 2018 г в журнале EPMA (European Association for Predictive, Preventive & Personalised Medicine) опубликован большой обзор, посвященный причинно-следственной связи между стрессом и глазными заболеваниями, приводящими к потере зрения. Авторы проводили анализ ранее опубликованных научных работ и обнаружили, что из всех исследований, посвященных заболеваниям с потерей зрения (640 000), только 4700 (= 0,7%) касались темы психического стресса, что свидетельствует о крайне низком интересе специалистов к проблеме душевного состояния пациентов. При этом на каждую научную публикацию, найденную в PubMed по запросу «глаз/зрение» и «психосоматика», приходилось 100000 посещений пользователей Google по аналогичному запросу: следовательно, пациенты заинтересованы в поиске информации о влиянии стресса на здоровье глаз. Авторы приходят к выводу, что, хотя стресс является серьезной субъективной проблемой для пациентов с плохим зрением, научное сообщество уделяет этой теме мало внимания³.

Наиболее психически уязвимы пациенты с необратимыми заболеваниями сетчатки, зрительного нерва или головного мозга, приводящими к потере зрения. Они испытывают двойную психологическую нагрузку: во-первых, страх от появляющихся трудностей в повседневной жизни с чтением, ориентацией или передвижением в пространстве, во-вторых, осознание негативного прогноза, как правило, оказывает серьезное эмоциональное воздействие и приводит к тревоге, депрессии и социальной изоляции. Хотя длительное психическое напряжение, несомненно, является следствием снижения зрения, оно также может и усугубить этот процесс. Хронический стресс и повышенный уровень кортизола приводят к дисбалансу вегетативной нервной системы (симпатической) и дисрегуляции сосудов и негативно влияют на мозг и зрительную систему. Следовательно, стресс может одновременно быть и следствием, и одной из основных причин потери зрения при таких заболеваниях, как глаукома и нейропатия зрительного нерва. Образуется порочный круг нисходящей спирали, в которой первоначальная потеря зрения создает стресс, который еще больше ускоряет потерю зрения, создавая еще больший стресс.

Глаукома

У пациентов с глаукомой как острый, так и хронический стресс повышают внутриглазное давление (ВГД); при длительном течении стресс может повысить ВГД даже у пациентов без глаукомы. Важно помнить, что стресс может быть как одной из причин, так и возможным следствием глаукомы.

80%

пациентов сообщали о негативных эмоциональных реакциях после того, как узнали, что у них глаукома⁷.

У глаукомных пациентов с депрессией быстрее и интенсивнее ухудшались поля зрения⁸.

До 33–57% всех случаев глаукомы представляют собой глаукому нормального давления (ГНД), так как помимо физического воздействия ВГД, существуют и другие причины глаукомы, в частности, нарушение сосудистой регуляции⁴.

Риск развития ГНД часто связывают с синдромом Фламмера (FS)^4,5, который был описан доктором Йозефом Фламмером из университетской глазной клиники в Базеле, Швейцария. Согласно предположению Фламмера, выброс гормонов стресса у лиц с эндотелиальной дисфункцией приводит к сосудистой дисрегуляции. Это, в свою очередь, является ключевым механизмом потери зрения при ГНД, но не при глаукоме высокого давления. FS имеет большое значение у молодых пациентов с ГНД, но основные звенья патогенеза данного синдрома могут также иметь значение и для других заболеваний зрительной системы.

Согласно Фламмеру, FS наследуется, и его объективные признаки (такие как эндотелиальная дисфункция, капиллярная реакция на холодовой стресс, измененная экспрессия генов и др.) стабильны на протяжении всей жизни, независимо от стресса. Но пациенты с FS (FS+) реагируют на стресс иначе, чем люди без него (FS-). При FS+ реакция на эмоциональный стресс включает вазоконстрикцию, в том числе и глазных кровеносных сосудов, так как нарушается ауторегуляция (внутренняя способность поддерживать постоянный кровоток, соответствующий метаболическим потребностям сетчатки и зрительного нерва, несмотря на изменения перфузионного давления)

Стресс, особенно у более молодых пациентов с FS+, может провоцировать и острые заболевания, такие как передняя ишемическая нейропатия, вследствие эндотелиопатии и вазоконстрикции. Пациенты с сосудистой эндотелиопатией имеют повышенную восприимчивость к гормонам стресса (адреналин и эндотелин), и таким образом, FS является результатом взаимодействия генотипа (биологии) и психологии (восприятие стресса).

Клинически FS встречается и при патологии других органов. Часто отмечается шум в ушах или внезапная потеря слуха, возникают некоторые виды стенокардии, редко — сосудистые окклюзии. Иногда возможно сочетание FS с аутоимунными заболеваниями, например рассеянным склерозом⁶.

Холодные конечности

Низкое кровяное давление

Худоба

Спортивное телосложение

Повышенная чувствительность к запахам

Шум в ушах

Повышенная болевая чувствительность

Измененная чувствительность к лекарственным препаратом

Бессоница

Отсутствие жажды

Стремление к успеху, амбициозность

Перфекционизм, интеллектуальность

Другие проявления FS: повышенная чувствительность к холодовому воздействию (длительное прекращение кровотока в капиллярах пальцев после охлаждения), боли, низкому атмосферному давлению на больших высотах и вибрации, бессонница и нарушение циркадианного ритма, нарушение ауторегуляции глазного кровотока, ригидность сосудов сетчатки и усиление окислительного стресса, низкое артериальное давление и склонность к ортостатической гипотензии^4,19(Рисунок 2).

Пациенты с FS+ имеют специфический психологический портрет: могут быть склонны к перфекционизму, стремиться удовлетворять потребности других, но пренебрегать собственными желаниями. Из-за этих личностных особенностей они часто испытывают хронический стресс и имеют повышенный уровень тревоги. FS чаще встречается у женщин, к нему больше склонны люди интеллектуального труда, астенического телосложения¹⁹.

Не у всех пациентов с FS развивается глаукома, потому что должны сочетаться одновременно несколько факторов: повышенный окисидативный стресс, снижение способности к «восстановлению» и недостаточная психологическая устойчивость личности к стрессу.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)

Является еще одним стресс-ассоциированным заболеванием, в результате которого может значительно снижаться острота зрения. Патогенез связан с локальными изменениями пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), что приводит к серозной отслойке нейроэпителия и, в случае хронического течения, к атрофии ПЭС. ЦСХ поражает преимущественно мужчин 25-50 лет, часто с такими специфическими личностными характеристиками (психологический тип А), как стремление к соперничеству, агрессивность и импульсивность, эмоциональная нестабильность. В течение последних двух десятилетий несколько независимых исследований показали, что одним из наиболее важных триггеров ЦСХ выступает выраженный эмоциональный дистресс в недавнем прошлом и склонность к неконструктивным стратегиям преодоления стрессовых событий. Иногда даже при устранении стрессора может наступить симптоматическое улучшение. Хотя точные механизмы до сих пор плохо изучены, предполагается, что связь между ЦСХ, личностными чертами и стрессом опосредована более высокими уровнями циркулирующих гормонов стресса, особенно кортикостероидов и катехоламинов⁹.

3. Влияние стресса на состояние глаз у здоровых пациентов

Функциональная потеря зрения.

Снижение зрения в редких случаях может происходить без каких-либо признаков патологических отклонений, что подтверждается объективными данными лабораторно-инструментального обследования. Такое состояние называют функциональной потерей зрения (по типу конверсионного расстройства), и часто у данных пациентов в анамнезе присутствуют психосоциальные проблемы³.

Астенопия и компьютерный зрительный синдром.

Опыт пандемии COVID-19 показал, что в связи с возросшей цифровизацией образа жизни, а также на фоне длительного напряжения и тревоги возросла частота компьютерного зрительного синдрома. Он может провоцировать головные боли, затуманивание зрения и зрительное напряжение (в виде нарушений аккомодации, дисфункции бинокулярного зрения, астенопии), а также сухость глаз¹⁰.

Заболевания глазной поверхности

По данным научных исследований, состояния тревоги и депрессии часто встречаются у пациентов с блефаритом11. Было доказано, что стресс также может быть пусковым механизмом для возникновения демодекоза век¹².

Практическим специалистам важно уметь выявлять признаки стресса в поведении пациента, так как при психологической декомпенсации у него могут появляться трудности с концентрацией внимания, тяга к плохим привычкам и нездоровому питанию, что может оказывать значительное влияние на соблюдение рекомендаций и эффективность лечения. Усугубить проявления блефарита могут различные явления, сопровождающие депрессию:(Рисунок 3)

Известно, что стресс приводит к активации симпатической нервной системы, вследствие чего снижается слезопродукция и усгубляется симптоматика ССГ¹⁶.

Признаки напряженного образа жизни с хроническим высоким уровнем стресса часто отмечают пациенты с ССГ. Важную роль в его развитии у интенсивно работающих молодых пациентов играют не только психологические и неврологические проблемы, но и ставшее неотъемлемой частью нашей жизни длительное «экранное время».

Чрезмерное использование цифровых устройств сопровождается неполным или редким морганием, что препятствует равномерному распределению слезной пленки по поверхности глаза. Это вызывает дисфункцию мейбомиевых желез (ДМЖ), что приводит к застою секрета и закупорке протоков МЖ, воспалению и, в конечном итоге, атрофии.

Пациентам с ССГ и ДМЖ, помимо стандартных назначений (слезозаменители, нутрицевтики, противовоспалительные препараты — при наличии показаний, а также гигиена и массаж век) рекомендуется активная профилактика стресса: нормализация сна, регулярные занятия физическими упражнениями, йогой, здоровое питание. Дыхательная гимнастика активирует парасимпатическую нервную систему и уменьшает тревогу. Некоторые рекомендации также включают ограничение «экранного времени», особенно в последние 2 часа до сна, и использование очков с блокировкой синего спектра, чтобы избежать нарушений циркадного ритма. Устранение стресса благотворно сказывается на работе иммунной системы и регуляции процессов воспаления, играющих значительную роль в патогенезе ССГ.

Как уменьшить стресс?

Наиболее эффективно помогают снизить стресс различные виды релаксации и психотерапия.

Методы релаксации:

Релаксация восстанавливает баланс вегетативной системы за счет снижения активности симпатической и активации парасимпатической нервной системы (Рисунок 5).

По данным исследований, регулярная релаксация способствует снижению ВГД¹⁷, а психотерапия снижает маркеры воспаления¹⁸.

Заключение:

Стресс является хорошо известным фактором риска возникновения многих заболеваний и его роль в развитии или прогрессировании патологии глаз зачастую недооценивается. Тем не менее, данные научных исследований подтверждают, что значение психосоматического фактора велико, и это необходимо учитывать в клинической практике.

Во-первых, следует рекомендовать пациентам методы снижения стресса и релаксацию не только в качестве дополнения к традиционным методам лечения заболеваний глаз, но в качестве обязательных профилактических средств для замедления их прогрессирования.

Во-вторых, врачам следует максимально стараться внушать своим пациентам позитив и оптимизм, одновременно предоставляя им полную информацию о важном значении снижения стресса для их здоровья.

Вы можете выбрать формулу СИСТЕЙН, исходя из вида ССГ и степени тяжести¹

ССГ с дефицитом водно-муциновой составляющей²

Восполняет недостаток водного и муцинового компонентов¹

• Экстра увлажнение, которое длится долго
• Можно капать на линзы
• С гиалуроновой кислотой

• Длительная защита
• Мгновенный комфорт
• Можно капать на линзы

ССГ с повышенной испаряемостью²

Восстанавливает липидный слой слёзной плёнки³

• Эмульсия содержащая липиды

ССГ умеренной и тяжёлой степени²

Создаёт гелеподобное покрытие для длительной защиты¹

• Когда не помогают другие капли

1. Benelli U. Systane lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin Ophthalmol. 2011;5:783–790. doi:10.2147/OPTH.S13773
2. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3): 539–574. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.001
3. Korb DR, et al. Evaluation of extended tear stability by two emulsion based artificial tears. Постер представлен на 6й Международной Конференции TFOS (Tear Film and Ocular Surface): Basic Science and Clinical Relevance; Cентябрь 22–25, 2010; Florence, Italy