PROновости

Диагноз поколения: синдром сухого глаза у детей.

Еще 20 лет назад для большинства офтальмологов классический образ пациента с синдромом сухого глаза (ССГ) ассоциировался с женщиной среднего возраста или старше. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что у детей и подростков это заболевание встречается значительно чаще, чем это считалось ранее, но, к сожалению, в большинстве случаев остается недиагностированным, а следовательно, и недолеченным1.

Так, W. Rojas-Carabali и соавторы в 2020 г. обследовали 60 здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет следующим образом: проводили ряд клинических тестов, а также анкетирование по OSDI и оценку «экранного» времени. Клиническое обследование включало: частоту миганий при чтении с листа, частоту миганий при чтении с экрана, высоту слезного мениска, оценку времени разрыва слёзной плёнки (ВРСП), гиперемию назального отдела конъюнктивы, гиперемию височного отдела конъюнктивы, осмолярность слезы, тест Ширмера, оценку толщины липидного слоя, мейбографию, окрашивание флюоресцеином.

Все участники исследования имели хотя бы 1 показатель, отклоняющийся от нормативных значений (рис.1), а у 33,3% пациентов был диагностирован ССГ, согласно критериям TFOS DEWS II2.

Рис.1 Результаты обследования 60 здоровых детей, W. Rojas-Carabali и соавт.

Как и у взрослых, у детей ССГ сопровождается значительным субъективным дискомфортом, а при тяжёлом течении влияет на зрительные функции. Затруднения при длительном чтении и использовании компьютера у таких пациентов могут приводить к снижению успеваемости и ухудшению психоэмоционального состояния3. Первым шагом к уменьшению влияния ССГ на жизнь детей является повышение осведомленности специалистов об этом заболевании, его возможных причинах, особенностях диагностики и лечения у молодых пациентов.

Факторы риска

Среди факторов риска ССГ у детей выделяют врожденные, аутоиммунные, аллергические заболевания, а также особенности окружающей среды и ятрогенные факторы.

Врожденные нарушения включают семейную дизавтономию, синдром Оллгрова, алакриму, синдромы эктодермальной дисплазии, синдромы полигландулярной недостаточности, муковисцидоз и врожденную анестезию роговицы4. Эти редкие состояния влияют преимущественно на функцию слезных желез и иннервацию роговицы, что приводит к гипосекреторному сухому глазу и / или достаточно серьёзной патологии роговицы.

Аутоиммунные заболевания, вызывающие ССГ, включают синдром Шегрена (СШ)5, реакцию трансплантат-против-хозяина (РТПХ)6,
и ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)7. Как и у взрослых, СШ и РТПХ сопровождаются развитием ССГ с гипосекрецией и признаками воспаления, который варьируется от легкой-умеренной до очень тяжелой формы, требующей местной и системной иммуносупрессивной терапии. При ЮИА встречаются более легкие формы гипосекреторного ССГ.

Хотя гипотеза о взаимосвязи между глазной аллергией и ССГ появилась более 20 лет назад8, недавно полученные данные дают патогенетическое обоснование этих состояний9. При аллергическом процессе, особенно тяжелых формах кератоконъюнктивита (весеннего и атопического) снижается стабильность слезной пленки, вследствие нарушения как функции мейбомиевых желез10 и секреции муцина11, на глазной поверхности развивается воспаление12, 13, а также нарушается иннервация роговицы14, 15. В целом, ССГ у детей, связанный с аллергией, не сопровождается уменьшением объема слезной пленки. Характерным признаком является уменьшение ВРСП, которое может сохраняться и в фазу ремиссии тяжелого аллергического заболевания16.

Среди факторов окружающей среды в развитии ССГ ведущую роль играет компьютерный зрительный синдром. Популяризация онлайн-обучения, регулярное и длительное применение смартфонов и планшетов приводят к неизбежному росту частоты данной патологии у детей. Причем зрительное утомление и симптомы ССГ взаимно усиливают субъективный дискомфорт пациентов. При напряженной зрительной работе происходит снижение частоты миганий, которая может уменьшаться вплоть до 50-60% от исходной. Вследствие этого возникают систематические эпизоды разрывов слезной пленки, что приводит в итоге к дегенеративным изме¬нениям эпителия глазной поверхности и дефекту гликокаликса, нарушается правильное формирование слезной плёнки, снижается ее стабильность. Развиваются сначала транзиторные (только в момент зрительной работы за компьютером), а затем – и стойкие признаки ССГ1. (Рис.2).

Рис.2 Бржеский В.В. Синдром «сухого глаза» у детей: современные возможности
диагностики и лечения (в помощь практическому врачу). Педиатрическая офтальмология. 2017; 12 (2): 73-81

Moon и соавторы в 2016 г. исследовали взаимосвязь использования смартфонов и наличия ССГ в двух группах учеников начальной школы в Корее. Ребята были разделены на старшую группу (4-6 классы) и младшую группу (1-3 классы). Отмечали часы использования смартфона и игры на открытом воздухе, а для обнаружения симптомов ССГ применяли модифицированный опросник OSDI. Каждого ребенка также обследовали на предмет клинических признаков ССГ, таких как окрашивание эпителия и ВРСП. По результатам, у 9% детей старшего возраста и 4% детей младшего возраста обнаружили ССГ. Выявлена значительная корреляция между продолжительностью использования смартфона и ССГ, а также отрицательная корреляция с временем игры на открытом воздухе (чем больше игр на улице, тем меньше вероятность ССГ). Когда детям с ССГ было запрещено пользоваться смартфоном на 4 недели, наблюдалось резкое и значительное уменьшение как признаков, так и симптомов ССГ17, 18.

Дефицит витамина А в пище приводит к плоскоклеточной метаплазии эпителия и ксерофтальмии. Это состояние обычно связано с недоеданием и представляет собой серьезную проблему для здоровья в развивающихся странах. Случаи, возникающие в развитых странах, могут быть связаны с расстройствами пищевого поведения19, вегетарианским режимом питания20 или различными формами синдрома мальабсорбции.

Загрязнение воздуха рассматривается как дополнительный экологический фактор риска ССГ. В настоящее время предварительные и противоречивые данные по этой проблеме получены преимущественно в исследованиях взрослой популяции21, 22, 23. Nucci P и соавторы в своей работе отмечают значимую связь между загрязнением воздуха и частотой конъюнктивитов неизвестного происхождения у детей (не явно вызванных инфекциями, аллергией или блефароконъюнктивитом) и полагают, что необходимы дальнейшие исследования взаимосвязи уровня загрязнения воздуха и частоты заболеваний глазной поверхности у детей24.

Ятрогенные факторы риска ССГ у детей в основном включают лекарства и контактные линзы. Некоторые препараты могут вызывать или усугублять течение ССГ. Наиболее распространенными среди них являются системные и местные ретиноиды, применяемые при лечении вульгарных угрей, системные и местные противоаллергические препараты и глазные капли с консервантом бензалкония хлоридом (БАХ)4, 25.

Использование контактных линз приводится в качестве фактора риска ССГ в нескольких эпидемиологических исследованиях25. Распространенность симптомов ССГ у детей-пользователей КЛ колеблется, по различным данным литературы, от 7% до 37% 26, 27.

В последние 10 лет ортокератология получила широкое применение в педиатрии как метод коррекции и контроля прогрессирования миопии. Yang B и соавторы оценивали качество жизни, связанное со зрительными функциями, у детей в Китае, использующих ОК-линзы (ОКЛ) или монофокальные очки. Острота зрения вдаль, удовлетворенность внешностью, активной деятельностью и восприятием сверстниками были значительно выше в группе пользователей ОКЛ. При этом 30-40% пациентов сообщали о периодическом дискомфорте в глазах, зуде / жжении / сухости глаз и чувстве инородного тела после надевания линзы. Исследователи пришли к выводу, что суммарные преимущества ОКЛ компенсируют дискомфорт, значительно улучшая качество жизни пациентов, связанное со зрительными функциями, но, в связи с этим, особенно важно уделять внимание своевременной диагностике и лечению ССГ у пациентов, использующих ОКЛ28.

Клинико-диагностическое обследование

Общепринятые критерии диагностики синдрома сухого глаза включают наличие симптоматики, а также хотя бы 1 из 3 объективных маркеров гомеостаза (уменьшение ВРСП (рис.3 а, б), повышение осмолярности и окрашивание глазной поверхности). С учетом диагноза могут быть проведены дополнительные обследования для оценки объема слезной пленки (рис. 4 а, б) и функции мейбомиевых желез (МЖ)29.

А. Определение ВРСП с флюоресцеином (фВРСП)
Б. Неинвазивное определение ВРСП (НиВРСП) – появление дефектов колец Пласидо при кератотопографии

Рис.3 Оценка стабильности слёзной пленки. Критерий наличия ССГ – фВРСП <10 с

А. Простой и доступный метод - оценка ВСМ по сравнению с регулируемой высотой луча щелевой лампы при биомикроскопии
Б. Кератотопография с применением специального модуля программного обеспечения для количественной оценки ВСМ
Рис.4

Ориентировочная оценка количества жидкости в конъюнктивальной полости - измерение высоты
слезного мениска (ВСМ). Критерий наличия ССГ – ВСМ < 0,25 мм.

В настоящее время эта же схема, разработанная для взрослых, применяется и у детей, но отсутствие педиатрических нормативных данных, специализированных диагностических критериев и тестов ухудшает качество диагностики.

В диагностике синдрома сухого глаза у детей приоритетными являются неинвазивные методы. Также известно о дестабилизирующем влиянии флюоресцеина на слезную пленку. В связи с этим рекомендуется определять неинвазивное ВРСП (НиВРСП) с помощью кератотопографии, тиаскопии.

Тест Ширмера из-за его относительной инвазивности не очень удобен для использования у детей. Хорошей альтернативой может быть менискометрия слезы30, выполненная с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) или кератотопографии.

Морфологию и функцию МЖ следует оценивать, сочетая непосредственное клиническое обследование и косвенный анализ, направленный на изучение липидного слоя слезной пленки29. Недавние достижения в области мейбографии представляют этот подход наиболее интересным и многообещающим для изучения функции МЖ у детей.

P.K. Gupta и соавторы с целью исследовать морфологию МЖ в здоровой популяции провели мейбографию у 99 детей без признаков ССГ (возраст 4-17 лет). 42% (n = 42) имели какие-либо признаки атрофии МЖ, и у 37% детей наблюдались признаки извитости МЖ. Не было обнаружено значимой связи между возрастом, полом или расой и наличием атрофии железы. Исследователи полагают, что, учитывая выявленный неожиданно высокий уровень частичной атрофии МЖ среди детей, офтальмологи должны обследовать молодых пациентов на предмет атрофии и дисфункции МЖ, так как это может стать предпосылкой для развития ССГ во взрослом возрасте.

N.C. Chidi-Egboka и соавторы исследовали 62 детей в возрасте 6-15 лет, они проводили оценку симптомов ССГ с помощью опросов SANDE, OSDI, NRS, OCI, DEQ-5, IOSS и рекомендуют к применению у детей младшего возраста DEQ-5 и IOSS.32 В России в настоящее время доступен опросник OSDI, он применяется для диагностики ССГ как у взрослых, так и у детей школьного возраста. Онлайн-версия опросника OSDI становится все более популярной среди офтальмологов и пациентов.

Опросник OSDI в виде удобного «калькулятора ССГ» (Pro-ssg.com)
позволяет проводить обследование прямо на смартфоне у пациента

Лечение ССГ у детей

В педиатрии для лечения ССГ применяются схемы лечения аналогичные взрослым, но спектр препаратов, применение которых возможно в детском возрасте, ограничен. Так, следует избегать назначения топических кортикостероидов на длительный срок, в связи с риском гипертензии и катаракты. Пероральные антибиотики тетрациклина или аналогов противопоказаны пациентам в препубертатном периоде, так как нарушают развитие костей и зубов.

Многие лечебные и диагностические процедуры, часто применяемые у взрослых, затруднительны к использованию в детской практике.

В связи с этим, своевременное проактивное выявление ССГ у детей является залогом успеха в его последующем лечении.

Слезозаменители нашли широкое применение в детской офтальмологии. Следует отдавать предпочтение препаратам с безопасными консервантами или без консервантов. При выборе препаратов важно учитывать этиологию заболевания: для восполнения дефицита муцинов и водной составляющей широко используются препараты на основе природных полисахаридов (гиалуроновой кислоты, гидроксипропилгуара и др.). При дефиците липидной составляющей и увеличении испарения влаги из конъюнктивальной полости необходимо восстанавливать липидный слой, восполняя недостаток полярных и неполярных липидов, входящих в его состав. Для этой задачи подходят липидосодержащие препараты.

Выводы

В настоящее время ССГ у детей изучен недостаточно и часто недоооценивается офтальмологами. Новые данные в области патофизиологии и клинических проявлений ССГ у взрослых имеют важное значение и для расширения наших представлений о ССГ в педиатрии, критериев его диагностики и лечения.

Необходимо более углубленно изучить специфические особенности слезной пленки и глазной поверхности у детей. Наиболее важные нерешенные вопросы клинического ведения ССГ у детей включают необходимость специальных диагностических тестов для оценки как симптомов, так и признаков заболевания, потребность в нормативных данных, потребность в проверенных диагностических критериях и в конкретном терапевтическом алгоритме, с учетом эффективности и безопасности лечения, а также его влияния на качество жизни детей.

Голубев Сергей Юрьевич

Кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, представитель TFOS* в России

Бржеский Владимир Всеволодович

Доктор медицинских наук,заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России представитель TFOS* в России

Мнение экспертов

Синдром "сухого глаза" существенно "помолодел".

Многие годы одна из главных проблем офтальмологии, в частности, детской офтальмологии - это "школьная близорукость" и ПИНА.

Вместе с тем, с начала XXI века детские офтальмологи многих стран отмечают буквально галопирующий рост числа детей с синдромом "сухого глаза" различного генеза.

И это не случайно. Современный "сухой глаз" стал частью т.н. Компьютерного зрительного синдрома (КЗС) и сегодня каждый второй взрослый пациент на приеме у офтальмолога имеет признаки ССГ. При этом дети «успешно догоняют» в рассматриваемом плане взрослых.

Другими причинами ССГ у детей служат многочисленные врожденные синдромы и аномалии развития слезных органов глаза и век, врожденная глаукома. И, пожалуй, только такие случаи ССГ специфичны для детей. Прочие же факторы, обуславливающие развитие ССГ в детском возрасте (дисфункция мейбомиевых желез, патология эпителия глазной поверхности, ношение контактных линз, инстилляции глазных капель с консервантами и мн.др.), «всем возрастам покорны».

Безусловно, практикующим офтальмологам, педиатрам и семейным врачам нужно помнить о важности раннего выявления симптомов ССГ. Без лечения сухость тканей глазной поверхности провоцирует хроническое воспаление и глаз надолго может стать "красным".

Диагностика ССГ у детей, как и у взрослых, состоит из вдумчивого сбора анамнеза и проведения рутинных методов обследования.

Что же касается лечения ССГ и КЗС у детей, то, по-возможности, следует ограничить "лечение" простыми правилами гигиены зрения и рекомендациями больше времени проводить на свежем воздухе, в том числе вместе с родителями.

Если же мы выявляем симптомы ССГ, то среди слезозаменителей важным преимуществом обладают препараты, способные создать и длительное время удерживать на роговице и конъюнктиве своеобразную биологическую матрицу, защищающую глазную поверхность. Этим свойством обладают вся линейка глазных капель на основе гидроксипропилгуара, особенно в сочетании с гиалуроновой кислотой. Такие увлажняющие капли сегодня не имеют возрастных ограничений.

Систейн Ультра Плюс

Систейн® Ультра Плюс

Комбинация двух природных полисахаридов: гидроксипропилгуара и гиалуроновой кислоты. Экстра увлажнение, которое длится долго .

Способствует более быстрому восстановлению эпителия роговицы2.

Систейн Ультра

Систейн® Ультра

Помогает восстановить глазную поверхность недостаток влаги и защитить.

Восстановление плотности бокаловидных клеток через 3 месяца применения3.

Ссылки:

1. Ogundele A, Kao W, Carlson E. Impact of Hyaluronic Acid Containing Artificial Tear Products on Re-epithelialization in an In Vivo Corneal Wound Model. Постер представлен на 8th Международной Конференции TFOS Tear Film & Ocular Surface; September 7-10, 2016; Montpellier, France.

2. Rangarajan R, Kraybill B, Ogundele A, Ketelson HA. Effects of a hyaluronic acid/hydroxypropyl guar artificial tear solution on protection, recovery, and lubricity in models of corneal epithelium. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(8):491-497.

3. Aguilar A, Berra M, Trédicce J, Berra A. Efficacy of polyethylene glycol-propylene glycol-based lubricant eye drops in reducing squamous metaplasia in patients with dry eye disease. Clin Ophthalmol. 2018;12:1237–1243. Published 2018 Jul 12. doi:10.2147/OPTH.S164888

4. Aguilar AJ, Marquez MI, Albera PA, Tredicce JL, Berra A. Effects of Systane® Balance on noninvasive tear lm break-up time in patients with lipid-decient dry eye. Clin Ophthalmol. 2014;8:2365-2372.

Список литературы

  1. Бржеский В.В. Синдром «сухого глаза» у детей: современные возможности диагностики и лечения (в помощь практическому врачу). Педиатрическая офтальмология. 2017; 12 (2): 73-81
  2. Rojas-Carabali W, Uribe-Reina P, Muñoz-Ortiz J et al. High prevalence of abnormal ocular surface tests in a healthy pediatric population. Clin Ophthalmol. 2020 Oct 22;14:3427-3438.
  3. Karakus S., Mathews P. Impact of Dry Eye on Prolonged Reading. Optom Vis Sci. 2018 Dec; 95 (12): 1105-1113.
  4. Alves M, Dias AC, Rocha EM. Dry eye in childhood: epidemiological and clinical aspects. Ocul Surf. 2008;6(1):44-51.
  5. Cimaz R, Casadei A, Rose C, et al. Primary Sjögren syndrome in the pediatric age: a multicentre survey. Eur J Pediatr. 2003;162(10):661-665.
  6. Hoehn ME, Calderwood J, Gannon E, et al. Ocular complications in a young pediatric population following bone marrow transplantation. J AAPOS. 2018;22(2):102-106 e1.
  7. El-Shazly AA, Mohamed AA. Relation of dry eye to disease activity in juvenile rheumatoid arthritis. Eur J Ophthalmol. 2012;22(3):330-334.
  8. Toda I, Shimazaki J, Tsubota K. Dry eye with only decreased tear break-up time is sometimes associated with allergic conjunctivitis. Ophthalmology. 1995;102(2):302-309.
  9. Villani E, Rabbiolo G, Nucci P. Ocular allergy as a risk factor for dry eye in adults and children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018;18(5):398-403.
  10. Mizoguchi S, Iwanishi H, Arita R, et al. Ocular surface inflammation impairs structure and function of meibomian gland. Exp Eye Res. 2017;163:78-84.
  11. Dogru M, Matsumoto Y, Okada N, et al. Alterations of the ocular surface epithelial MUC16 and goblet cell MUC5AC in patients with atopic keratoconjunctivitis. Allergy. 2008;63(10):1324-1334.
  12. Kumagai N, Yamamoto K, Fukuda K, et al. Active matrix metalloproteinases in the tear fluid of individuals with vernal keratoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol. 2002;110(3):489-491.
  13. Leonardi A, Brun P, Abatangelo G, Plebani M, Secchi AG. Tear levels and activity of matrix metalloproteinase (MMP)-1 and MMP-9 in vernal keratoconjunctivitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(7):3052-3058.
  14. Leonardi A, Lazzarini D, Bortolotti M, Piliego F, Midena E, Fregona I. Corneal confocal microscopy in patients with vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology. 2012;119(3):509-515.
  15. Villani E, Mantelli F, Nucci P. In-vivo confocal microscopy of the ocular surface: ocular allergy and dry eye. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013;13(5):569-576.
  16. Villani E, Strologo MD, Pichi F, et al. Dry eye in vernal keratoconjunctivitis: a cross-sectional comparative study. Medicine (Baltimore). 2015;94(42):e1648.
  17. Moon JH, Lee MY, Moon NJ. Association between video display terminal use and dry eye disease in school children. J Pediatric Ophthalmol Strabismus. 2014;51(2):87-92.
  18. Moon JH, Kim KW, Moon NJ. Smartphone use is a risk factor for pediatric dry eye disease according to region and age: a case control study. BMC Ophthalmol. 2016;16(1):188.
  19. Velasco Cruz AA, Attie-Castro FA, Fernandes SL, et al. Adult blindness secondary to vitamin A deficiency associated with an eating disorder. Nutrition. 2005;21(5):630-633.
  20. Ramsay A, Sabrosa NA, Pavesio CE. Bitot's spots and vitamin A deficiency in a child from the UK. Br J Ophthalmol. 2001;85(3):372.
  21. Hwang SH, Choi YH, Paik HJ, Wee WR, Kim MK, Kim DH. Potential importance of ozone in the association between outdoor air pollution and dry eye disease in South Korea. JAMA Ophthalmol. 2016;134(5):503-510.
  22. Mo Z, Fu Q, Lyu D, et al. Impacts of air pollution on dry eye disease among residents in Hangzhou, China: A case-crossover study. Environ Pollut. 2019;246:183-189.
  23. Alves M, Novaes P, Morraye Mde A, Reinach PS, Rocha EM. Is dry eye an environmental disease? Arq Bras Oftalmol. 2014;77(3):193-200.
  24. Nucci P, Sacchi M, Pichi F, et al. Pediatric conjunctivitis and air pollution exposure: a prospective observational study. Semin Ophthalmol. 2017;32(4):407-411.
  25. Gomes JAP, Azar DT, Baudouin C, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2017;15(3):511-538.
  26. Uchino M, Dogru M, Uchino Y, Fukagawa K, Shimmura S, Takebayashi T, et al. Japan Ministry of Health study on prevalence of dry eye disease among Japanese high school students. Am J Ophthalmol. 2008;146(6):925-929 e2.
  27. Greiner KL, Walline JJ. Dry eye in pediatric contact lens wearers. Eye Contact Lens. 2010;36(6):352-355.
  28. Yang B, Ma X, Liu L, Cho P. Vision-related quality of life of Chinese children undergoing orthokeratology treatment compared to single vision spectacles. Cont Lens Anterior Eye. 2020 Jul 13:S1367-0484(20)30134-X.
  29. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3):539-574.
  30. Baek J, Doh SH, Chung SK. Comparison of tear meniscus height measurements obtained with the keratograph and Fourier domain optical coherence tomography in dry eye. Cornea. 2015;34(10):1209-1213.
  31. Gupta PK, Stevens MN, Kashyap N, Priestley Y. Prevalence of Meibomian Gland Atrophy in a Pediatric Population. Cornea. 2018 Apr;37(4):426-430.
  32. Chidi-Egboka NC, Golebiowski B, Lee SY et al. Dry eye symptoms in children: can we reliably measure them? Ophthalmic Physiol Opt. 2021 Jan;41(1):105-115. Epub 2020 Nov 22.

RU-DEOH-2100002 OOO «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3. Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

Другие PROновости

Логотипы Alcon® и Ciba Vision®

Увлажняющие капли или очки?

Могут ли увлажняющие капли заменить очки для зрения?
Логотипы Alcon® и Ciba Vision®

Психология сухого глаза

Исследовательские группы из США и Европы нашли взаимосвязь между ССГ и депрессивными и тревожными состояниями.
Контактные линзы DAILIES TOTAL1® MULTIFOCAL

Запуск контактных линз DAILIES TOTAL1® MULTIFOCAL

Alcon запускает в россии контактные линзы DAILIES TOTAL1® MULTIFOCAL
Соединение с интернетом отсутствует

Задайте вопрос чат-боту
в удобном для вас мессенджере: