Синдром сухого глаза и глаукома: опасная взаимосвязь
Может ли проактивное выявление ССГ влиять на прогрессирование глаукомы?

Голубев Сергей Юрьевич

К.м.н., врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, представитель TFOS^* в России.

Бржеский Владимир Всеволодович

Д. м. н., завведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Росии

^*TFOS: Tear Film & Ocular Surface Society - Международное общество исследователей слезной пленки

Глаукома – группа заболеваний со схожими признаками, включающими поражение головки зрительного нерва и сужение поля зрения.

Причиной глаукомы чаще всего является повышенное внутриглазное давление. Исход глаукомы в отсутствие лечения – прогрессирующее сужение поля зрения и слепота.

Лечение глаукомы основано на снижении внутриглазного давления для профилактики или задержки необратимых изменений зрительного нерва. Для этого в арсенале современного специалиста имеется несколько вариантов – медикаментозная терапия, лазерное или хирургическое вмешательство.

Методом первого выбора является использование местных антиглаукомных препаратов. На амбулаторном приеме задача специалиста в ведении этой группы пациентов – отслеживать эффективность назначенной терапии, соблюдение пациентом рекомендаций и динамику зрительных функций¹.

Как проактивный подход к оценке состояния глазной поверхности может помочь улучшить качество жизни и способствовать сохранению зрительных функций пациентов с глаукомой?

Распространенность ССГ среди пациентов с глаукомой

И глаукома, и синдром сухого глаза (ССГ) – заболевания, чаще встречающиеся у «возрастных» пациентов. Однако если в исследованиях среди пациентов старше 50 лет частота ССГ варьирует от 3,9 до 34% , то по результатам многоцентрового эпидемиологического исследования, включившего более 20000 пациентов с глаукомой синдром сухого глаза был выявлен у 52.6%^2,3.

В чем причина ССГ у пациентов с глаукомой?

Лечение глаукомы – постоянное использование антиглаукомных капель с кратностью закапывания от одного до нескольких раз в сутки, иногда – комбинации нескольких препаратов, на протяжении многих лет.

При этом и действующее вещество, и сопутствующие компоненты могут негативно влиять на слезную пленку и глазную поверхность⁴. В списке препаратов, способных индуцировать или ухудшать симптоматику ССГ, практически все группы антиглаукомных капель. При этом компонентом, наиболее тесно связанным с развитием ССГ, исследования называют консервант⁵.

В статье Hollo et al ССГ, сопутствующий глаукоме, определяется следующим образом: дисбаланс гомеостаза глазной поверхности, вызванный токсическим эффектом длительного применения местных препаратов, что ведет к нарушению стабильности слезной пленки, повреждению эпителия и воспалению глазной поверхности⁴

Консерванты в глазных каплях: осторожно, БАХ!

Наличие консерванта в глазных каплях предотвращает микробную контаминацию содержимого флакона. Чаще всего в офтальмологических препаратах используется Бензалкония Хлорид (БАХ), который обладает высокой активностью в отношении большинства патогенных микроорганизмов в достаточно низкой концентрации, однако способен оказывать токсическое воздействие на клетки поверхности глаза, особенно при частом и длительном применении⁶.

Механизм негативного воздействия БАХ на ткани поверхности глаза связывают в непосредственным токсическим воздействием на клетки эпителия, а также с его детергентными свойствами,способствующими разрушению липидного слоя слезной пленки⁶.

Кроме того, ряд исследований связывает БАХ с токсическим действием на клетки трабекулярной сети и эпителия хрусталика^7,8.

Выраженность негативного действия БАХ на ткани глаза зависит от кратности и продолжительности закапывания. Степень тяжести симптомов ССГ напрямую связана с количеством применяющихся местных препаратов. Исследование Rossi et al. показало зависимость частоты ССГ от количества применяемых препаратов: использование в схеме лечения 3х препаратов – 43%, 2 – 39%, 1 – 11%⁹.

Следует учитывать, что многие местные препараты, назначаемые специалистом дополнительно – слезозаменители, кератопротекторы - также могут содержать БАХ в качестве консерванта, что увеличивает токсическую нагрузку.

Бесконсервантные формы

В исследованиях прослеживается зависимость между частотой ССГ и наличием консерванта в используемых пациентом препаратах. Например, по данным мультицентрового кросс-секционального эпидемиологического исследования в 4 странах Европы с участием 9658 пациентов с глаукомой переход на бесконсервантную форму препарата позволяет уменьшить нежелательную симптоматику¹⁰:

На сегодняшний день существуют препараты выпускаемые в бесконсервантной форме - одноразовые тюбик-капельницы (монодозы), или многодозовые флаконы со специальной системой защиты от контаминации (особая мембрана или клапан). Однако выпуск препарата в форме монодоз увеличивает его стоимость, а перечень антиглаукомных препаратов в многодозовых флаконах без консерванта пока ограничен.

Альтернативные консерванты

Помимо бесконсервантных форм, у современному специалисту доступен целый ряд альтернативных консервантов, позволяющих уменьшить негативное влияние на глазную поверхность даже при частых закапываниях.

**Поликватерниум** (Поликвад) – консервант, широко используемый в растворах для контактных линз, в слезозаменителях и в препаратах для лечения глаукомы. По своей структуре поликватерниум представляет полимерное соединение четвертичного аммония. Размер молекулы примерно **в двадцать семь раз больше** молекулы БАХ.

Макромолекула поликватерниума **не оказывает токсического действия** на клетки млекопитающих. Кроме того, молекула не обладает детергентными свойствами и **не разрушает липидный слой**, что это сводит к минимуму нежелательные эффекты на глазную поверхность⁶.

Целый ряд клинических исследований подтвердил безопасность применения офтальмологических растворов с поликвадом для тканей глазной поверхности^6,13,14,15

Еще одна группа консервантов, активно использующаяся в препаратах для лечения глаукомы и ССГ - окислительные консерванты, распадающиеся при контакте со слезой.

Перборат натрия, является консервантом окислительного типа, который изменяет синтез белка в бактериальных клетках через окислительные механизмы. При попадании в глаза присутствующие в слезе энзимы (каталаза) разлагают консервант с образованием кислорода и воды⁶.

Стабилизированный Оксихлорокомплекс (СОК) состоит из хлорита, хлората натрия и диоксида хлора, распадается под действием света⁶.

Исследование Manlong et al. Позволило сравнить действие различных консервантов, используемых в слезозаменителях, на клетки эпителия роговицы человека.

После воздействия различных слезозаменителей на монослой эпителиальных клеток жизнеспособность оценивалась с помощью конфокальной микроскопии. Альтернативные консерванты и бесконсервантные формы продемонстрировали клинически значимую разницу в сравнении с БАХ¹¹.

Влияние ССГ на прогрессирование глаукомы

Проблема нежелательных явлений в терапии глаукомы волнует многих специалистов, и не только с точки зрения ССГ. Исследование Philippe Denis выявило связь между наличием симптомов ССГ, связанных с использованием антиглаукомных препаратов, и течением глаукомы. Данные исследования показывают, что присутствие нежелательных симптомов увеличивает риск прогрессирования глаукомы в 3,3 раза!¹²

Причина достаточно проста – дискомфорт, связанный с нежелательными явлениями, снижает комплаентность пациентов. А нарушение режима ведет к прогрессированию атрофии зрительного нерва и необратимому снижению зрительных функций. Нежелательные явления, связанные с местным применением антиглаукомных препаратов, могут оказать неблагоприятное воздействие на соблюдение рекомендаций пациентом¹².

Ведение пациентов с ССГ в практике глаукомного приема

Ведение пациентов с глаукомой в случае выявления ССГ имеет некоторые особенности: требуется корректировка схемы применения антиглаукомных препаратов с целью уменьшения токсической нагрузки.

Минимизмация кратности закапывания (использование комбинированных препаратов, пролонгированных форм)

Переход с БАХ на альтернативные консерванты с минимальной токсичностью или бесконсервантные формы

В случае выраженной симптоматики ССГ и повреждения глазной поверхности можно рассматривать также возможности лазерного и хирургического лечения².

Выбор слезозаменителей для пациентов с глаукомой

Для защиты глазной поверхности, а также для уменьшения симптоматики у данных пациентов применяют слезозаменители. Однако если слезозаменитель в качестве консерванта также содержит БАХ – итоги такого лечения могут быть сомнительны. Токсичность БАХ зависит от дозировки – вероятность ее увеличивается с каждым закапыванием препарата. Это важно учитывать при назначении дополнительных препаратов для местного применения.

Сегодня все больше слезозаменителей выпускается с альтернативными консервантами, обладающими минимальной токсичностью в отношении слезной пленки и эпителия глазной поверхности. Среди них – поликвад, оксид, пурит, окупур⁶.

Также все более популярными становятся препараты без консерванта – монодозы и препараты в особых мультидозных флаконах-контейнерах.

Ключевыми факторами при выборе слезозамещающей терапии у пациентов с глаукомой являются²:

Безопасный консервант или его отсутствие. Бесконсервантные формы выпускаются в форме монодоз или в специальных мультидозных флаконах.

Альтернативные консерванты, например, поликвад, не оказывают токчического действия на глазную поверхность и не нарушают стабильность слезной пленки⁶.

Длительность действия. Вязкие, гелеобразные препараты имеют более продолжительное действие, пример - препараты на основе карбомера.

Препараты с трансформационным эффектом при закапывании имеют низкую вязкость, а на поверхности глаза вязкость увеличивается, обеспечивая более длительную защиту - таким действием обладают препараты на основе гидроксипропилгуара.

Комментарии экспертов

Голубев Сергей Юрьевич

К.м.н., врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, представитель TFOS* в России.

Задача специалиста — проактивное выявление повреждения глазной поверхности и слезной пленки, понимание причин ее повреждения и правильное назначение антиглаукомных и слезозаместительных препаратов, что может в конечном итоге улучшить результаты лечения глаукомы.

Бржеский Владимир Всеволодович

Д. м. н., завведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава Росии

Выявление и лечение — заболеваний глазной поверхности у больных глаукомой может способствовать не только улучшению качества жизни пациентов, но и соблюдению рекомендаций, а значит — замедлению прогрессирования глаукомы.

Чтобы вам и вашим пациентам было проще проверить наличие симптомов синдрома сухого глаза, мы разработали «Калькулятор ССГ»

Посчитать

Егоров Е.А, Астахов Ю.С., Еричев В.П. . Национальное руководство по глаукоме, «Гэотар-медиа» 2015
Бржеский В. В., Радхуан М. Глаукома и синдром «сухого глаза» // Офтальмологические ведомости. — 2014. — том VII, № 2. — С. 37-49.
Carl Erb PREVALENCE OF DRY EYE DISEASE IN GLAUCOMA. European Ophthalmic Review, 2009,3(2):49-50
Hollo G, Katsanos A, Boboridis KG, et al. Preservative-free prostaglandin analogs and prostaglandin/timolol fixed combinations in the treatment of glaucoma: efficacy, safety and potential advantages. Drugs. 2018;78:39–64.
Marina Hopes, David Broadway. Preservative-free Treatment in Glaucoma Is a Sensible and Realistic Aim for the Future. European Ophthalmic Review, 2010
Walsh K, Jones L. The use of preservatives in dry eye drops. Clin Ophthalmol. 2019;13:1409–1425. Published 2019 Aug 1. doi:10.2147/OPTH.S211611
Goto Y, ibaraki n, Miyake K, human lens epithelial cell damage and stimulation of their secretion of chemical mediators by benzalkonium chloride rather than latanoprost and timolol, Arch Ophthalmol, 2003;121:835–9.
Brandt JD, Does benzalkonium chloride cause cataract?, Arch Ophthalmol, 2003;121:892–3.
Rossi GC, Tinelli C, Pasinetti GM, Milano G, Bianchi PE. Dry eye syndrome-related quality of life in glaucoma patients. Eur J Ophthalmol 2009 Jul-Aug;19(4):572–579
Jaenen N, Baudouin C, Pouliquen P, Manni G, Figueiredo A, Zeyen T. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications. Eur J Ophthalmol 2007 May-Jun;17(3):341–349.
Manlong Xu, Jacob G. Sivak, and David J. McCanna. Comparison of the Effects of Ophthalmic Solutions on Human Corneal Epithelial Cells Using Fluorescent Dyes. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics 2013 29:9, 794-802
Denis P. Adverse effects, adherence and cost-benefits in glaucoma treatment. Europe-an Ophthalmic Review. 2011;5(2):116.
Marsovszky L, Resch MD, Visontai Z, Nemeth J. Confocal microscopy of epithelial and langerhans cells of the cornea in patients using travoprost drops containing two different preservatives. Pathol Oncol Res. 2014;20(3):741–746. doi:10.1007/s12253-014-9755-0
El Hajj Moussa WG, Farhat RG, Nehme JC, et al. Comparison of efficacy and ocular surface disease index score between bimatoprost, latanoprost, travoprost, and tafluprost in glaucoma patients. J Ophthalmol. 2018;2018:1319628. doi:10.1155/2018/1319628
Astakhov YS, Astakhov SY, Lisochkina AB. Assessment of dry eye signs and symptoms and ocular tolerance of a preservative-free lacrimal substitute (Hylabak(R)) versus a preserved lacrimal substitute (Systane(R)) used for 3 months in patients after LASIK. Clin Ophthalmol. 2013;7:2289–2297.

Другие PROновости

Увлажняющие капли или очки?

Могут ли увлажняющие капли заменить очки для зрения?

Психология сухого глаза

Исследовательские группы из США и Европы нашли взаимосвязь между ССГ и депрессивными и тревожными состояниями.

Запуск контактных линз DAILIES TOTAL1® MULTIFOCAL

Alcon запускает в россии контактные линзы DAILIES TOTAL1® MULTIFOCAL

Синдром сухого глаза и глаукома: опасная взаимосвязь Может ли проактивное выявление ССГ влиять на прогрессирование глаукомы?