Аллергический конъюнктивит: взаимосвязь с ССГ, диагностика и лечение

От аллергии к ССГ

При АК, а особенно при тяжелых формах (кератоконъюнктивит) нарушается стабильность слезной пленки, повышается ее осмолярность, активируются процессы воспаления, которые являются ключевыми в механизме развития ССГ. В ряде работ было показано, что ССГ связан не только с глазными проявлениями аллергии, но и с астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом.

В 2021 г. опубликованы данные метаанализа шести исследований с общим числом участников 278 079.⁴ Обнаружено, что у пациентов с астмой риск развития ССГ выше, чем у пациентов без астмы: значительная корреляция выявлена у разных этнических групп — в Австралии, Европе и Азии.

Взаимосвязь астмы и ССГ авторы объясняют рядом причин:

• Антигистаминные препараты широко используются для облегчения аллергических симптомов, но при этом уменьшают слезопродукцию и угнетают синтез муцина бокаловидными клетками, оказывая действие на мускариновые рецепторы. Таким образом, использование пероральных антигистаминных препаратов для лечения аллергических заболеваний, в том числе астмы, вызывает или усугубляет как клинические признаки, так и субъективные симптомы ССГ. Противовоспалительные средства, используемые при лечении астмы и аллергии, могут провоцировать сухость глаз, вызывать дисфункцию слезной пленки, гиперреактивность конъюнктивы.
• Неблагоприятные условия окружающей среды, загрязненный воздух и повышенная концентрация микроорганизмов приводят к негативным последствиям для здоровья и иммунным нарушениям, являются общими факторами риска для развития как астмы, так и ССГ.
• Патогенез обоих заболеваний тесно связан с процессами воспаления. Астма представляет собой воспалительную реакцию, вызванную воздействием аллергенов, инфекции или других раздражителей. Активация экспрессии цитокинов и хемокинов вызывает гиперреактивность дыхательных путей и, впоследствии, их ремоделирование. Наиболее широко принятой гипотезой патогенеза ССГ также является иммунологический механизм: воспаление, изменение гомеостаза глазной поверхности приводят к нарушению стабильности слезной пленки.

Таким образом, пациенты с астмой имеют высокий риск сопутствующего ССГ, и им рекомендуется минимизировать факторы риска и проводить активную профилактику ССГ.

TFOS DEWS II относит АК к вероятным факторам риска ССГ.⁵ Ведущую роль в этом играет нестабильность слезной пленки, которая, согласно исследованиям, может быть результатом как снижения продукции муцинового слоя, так и липидного компонента слезной пленки.

Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) часто ассоциируется с различными видами аллергии, особенно с хроническими и тяжелыми формами (например, атопическим кератоконъюнктивитом)⁶.

У пациентов с круглогодичным аллергическим конъюнктивитом отмечается более выраженная деформация мейбомиевых желез по данным мейбографии, связанная как с непосредственным давлением на протоки желез окружающего местного воспалительного инфильтрата, так и с механическим стрессом из-за постоянного трения глаз. Закупорка мейбомиевых желез и изменение секреции мейбума также вносят вклад в развитие ССГ.

В исследовании 2021 года Янг (Yang) и соавторы проводили оценку липидного слоя слезной пленки, состояния глазной поверхности и характер морганий у детей с АК (средний возраст 9,62 ± 2,67 года) в сравнении со здоровыми детьми.7

В группе пациентов с АК отмечены:

• Значительное уменьшение толщины липидного слоя слезной пленки
• Уменьшение времени разрыва слезной пленки
• Увеличение доли неполных морганий
• Ухудшение структуры и функции мейбомиевых желез (выпадение верхних и нижних МЖ, аномалии края век, снижение экспрессии и ухудшение качества мейбума)

Исследование не выявило различий по высоте слезного мениска между контрольной группой и АК, что позволяет предположить, что у детей с АК секреция слезы относительно сохранна. Согласно классификации подтипов ССГ TFOS DEWS II, 8 у детей с АК преобладает ССГ с дефицитом липидов (в виде снижения толщины липидного слоя и нарушения морганий), а не ССГ с дефицитом водного компонента.

Ву (Wu) и соавторы сообщают, что морфофункциональные изменения МЖ при АК у детей обратимы (после лечения улучшаются показатели структуры и функции МЖ при уменьшении сосочковой реакции конъюнктивы), а у взрослых сохраняются (Рис. 1) Таким образом, состояние слезной пленки у взрослых необходимо мониторировать и после купирования аллергической реакции. Взрослым пациентам с АК рекомендуется постоянно проводить профилактику ССГ, как при обострении АК, так и в состоянии ремиссии.¹

Поскольку клинические признаки ДМЖ практически всегда присутствуют при хроническом воспалении глазной поверхности, специалисты могут ошибочно диагностировать хронический АК как выраженный ССГ, что может приводить к некорректному и безуспешному лечению.

Таким образом, хроническое воспаление глазной поверхности при аллергических заболеваниях, а также механическое воздействие (из-за зуда и частого трения глаз) приводит к нарушению структуры и функции МЖ, снижению выработки муцина бокаловидными клетками конъюнктивы, а следовательно, к нестабильности слезной пленки и развитию ССГ, который, в свою очередь, поддерживает и усугубляет процесс воспаления.

От ССГ к аллергии

Практически у всех пациентов с аллергическими заболеваниями глаз в той или иной степени развивается ССГ, но не все пациенты с ССГ склонны к аллергии. Воздействию аллергенов подвержены все, но только у некоторых людей развиваются аллергические реакции — для этого необходимо сочетание врожденной и приобретенной повышенной чувствительности к аллергенам. Однако ССГ может способствовать возникновению аллергического заболевания глаз. Из-за замедленного клиренса слезы при ССГ происходит снижение клиренса аллергенов и медиаторов воспаления с повышением их концентрации в нижнем конъюнктивальном своде. Это позволяет антигенам, недостаточно сильным для системной реакции, вызвать местную аллергическую реакцию.⁹

Нарушение эпителиального барьера глазной поверхности при ССГ увеличивает вероятность проникновения внешних антигенов и повышает риск местной воспалительной реакции.

Аллергические реакции зачастую связаны и с лечением ССГ, например при использовании глазных капель, содержащих консерванты.

Особенности дифференциального диагноза глазной аллергии и ССГ

Очень важен исчерпывающий офтальмологический и системный анамнез:¹⁰

• возраст и пол пациента
• симптомы (зуд, ощущение инородного тела, покраснение, слезотечение, боль)
• частота и периодичность (сезонные рецидивы или постоянное присутствие симптомов, ухудшение в конце дня и др.)
• одно- или двусторонняя симптоматика
• сопутствующие экстраокулярные симптомы и заболевания (ринит, атопический дерматит, розацеа, экзема, астма)
• трудовой анамнез
• применение местных и системных препаратов (таблица 1)

Далее проводится подробный осмотр с учетом наиболее значимых клинических признаков. Подробнее о дифференциальном диагнозе АК и ССГ читайте в статье «Связь ССГ с заболеваниями глазной поверхности: что первично и с чего начать лечение»

Для диагностики также используются специфические аллергологические тесты. Золотым стандартом для выявления аллерген-специфических IgE считается кожный прик-тест. Его дополняет (или заменяет в случае, если результаты кожного прик-теста сомнительны) анализ на сывороточный специфический IgE. Конъюнктивальный провокационный тест включает инстилляцию аллергена в конъюнктивальный мешок одного глаза с последующей оценкой местной реакции. В другой глаз закапывают контрольный раствор. Преимущественно этот тест используется в исследовательских целях для тестирования новых или сравнения существующих методов лечения. В клинической практике конъюнктивальный провокационный тест используется реже, например для выявления местной аллергии при наличии симптомов, похожих на АК и отрицательных или сомнительных результатах кожного прик-теста и анализа на сывороточный специфический IgE.²

Лечение аллергического конъюнктивита

• ограничение контакта с аллергеном и неспецифическими триггерами (например, солнце, теплый климат, ветер, цветы и растения, соленая вода и т. д.)
• местные стабилизаторы тучных клеток, антагонисты гистаминовых H1-рецепторов — препараты первого выбора, также целесообразна комбинация с системными антигистаминными препаратами
• топические стероиды (в наиболее тяжелых случаях могут применяться короткоимпульсные системные стероиды)
• лечение блефарита (в т. ч. теплые компрессы, гигиена век)
• слезозаменители