Аллергический конъюнктивит: взаимосвязь с ССГ, диагностика и лечение

16 Июня 2022

Аллергический конъюнктивит (АК) является одним из наиболее распространенных глазных заболеваний, с частотой до 40%. Симптомы и признаки аллергических заболеваний глаз приводят к снижению продуктивности и качества жизни.1, 2
Согласно клиническим рекомендациям «Конъюнктивит» (утв. Минздравом России в 2021 г.), выделяют следующие формы АК:3

  • Поллинозный конъюнктивит
  • Весенний кератоконъюнктивит
  • Крупнопапиллярный кератоконъюнктивит
  • Лекарственный кератоконъюнктивит
  • Хронический круглогодичный аллергический конъюнктивит

ССГ может возникнуть как следствие АК, или стать предрасполагающим фактором для развития аллергии.

От аллергии к ССГ

При АК, а особенно при тяжелых формах (кератоконъюнктивит) нарушается стабильность слезной пленки, повышается ее осмолярность, активируются процессы воспаления, которые являются ключевыми в механизме развития ССГ. В ряде работ было показано, что ССГ связан не только с глазными проявлениями аллергии, но и с астмой, аллергическим ринитом и атопическим дерматитом.

В 2021 г. опубликованы данные метаанализа шести исследований с общим числом участников 278 079.4 Обнаружено, что у пациентов с астмой риск развития ССГ выше, чем у пациентов без астмы: значительная корреляция выявлена у разных этнических групп — в Австралии, Европе и Азии.

Взаимосвязь астмы и ССГ авторы объясняют рядом причин:

  • Антигистаминные препараты широко используются для облегчения аллергических симптомов, но при этом уменьшают слезопродукцию и угнетают синтез муцина бокаловидными клетками, оказывая действие на мускариновые рецепторы. Таким образом, использование пероральных антигистаминных препаратов для лечения аллергических заболеваний, в том числе астмы, вызывает или усугубляет как клинические признаки, так и субъективные симптомы ССГ. Противовоспалительные средства, используемые при лечении астмы и аллергии, могут провоцировать сухость глаз, вызывать дисфункцию слезной пленки, гиперреактивность конъюнктивы.
  • Неблагоприятные условия окружающей среды, загрязненный воздух и повышенная концентрация микроорганизмов приводят к негативным последствиям для здоровья и иммунным нарушениям, являются общими факторами риска для развития как астмы, так и ССГ.
  • Патогенез обоих заболеваний тесно связан с процессами воспаления. Астма представляет собой воспалительную реакцию, вызванную воздействием аллергенов, инфекции или других раздражителей. Активация экспрессии цитокинов и хемокинов вызывает гиперреактивность дыхательных путей и, впоследствии, их ремоделирование. Наиболее широко принятой гипотезой патогенеза ССГ также является иммунологический механизм: воспаление, изменение гомеостаза глазной поверхности приводят к нарушению стабильности слезной пленки.

Таким образом, пациенты с астмой имеют высокий риск сопутствующего ССГ, и им рекомендуется минимизировать факторы риска и проводить активную профилактику ССГ.

TFOS DEWS II относит АК к вероятным факторам риска ССГ.5 Ведущую роль в этом играет нестабильность слезной пленки, которая, согласно исследованиям, может быть результатом как снижения продукции муцинового слоя, так и липидного компонента слезной пленки.

Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) часто ассоциируется с различными видами аллергии, особенно с хроническими и тяжелыми формами (например, атопическим кератоконъюнктивитом)6.

У пациентов с круглогодичным аллергическим конъюнктивитом отмечается более выраженная деформация мейбомиевых желез по данным мейбографии, связанная как с непосредственным давлением на протоки желез окружающего местного воспалительного инфильтрата, так и с механическим стрессом из-за постоянного трения глаз. Закупорка мейбомиевых желез и изменение секреции мейбума также вносят вклад в развитие ССГ.

В исследовании 2021 года Янг (Yang) и соавторы проводили оценку липидного слоя слезной пленки, состояния глазной поверхности и характер морганий у детей с АК (средний возраст 9,62 ± 2,67 года) в сравнении со здоровыми детьми.7

В группе пациентов с АК отмечены:

  • Значительное уменьшение толщины липидного слоя слезной пленки
  • Уменьшение времени разрыва слезной пленки
  • Увеличение доли неполных морганий
  • Ухудшение структуры и функции мейбомиевых желез (выпадение верхних и нижних МЖ, аномалии края век, снижение экспрессии и ухудшение качества мейбума)

Исследование не выявило различий по высоте слезного мениска между контрольной группой и АК, что позволяет предположить, что у детей с АК секреция слезы относительно сохранна. Согласно классификации подтипов ССГ TFOS DEWS II, 8 у детей с АК преобладает ССГ с дефицитом липидов (в виде снижения толщины липидного слоя и нарушения морганий), а не ССГ с дефицитом водного компонента.

Ву (Wu) и соавторы сообщают, что морфофункциональные изменения МЖ при АК у детей обратимы (после лечения улучшаются показатели структуры и функции МЖ при уменьшении сосочковой реакции конъюнктивы), а у взрослых сохраняются (Рис. 1) Таким образом, состояние слезной пленки у взрослых необходимо мониторировать и после купирования аллергической реакции. Взрослым пациентам с АК рекомендуется постоянно проводить профилактику ССГ, как при обострении АК, так и в состоянии ремиссии.1

Рисунок 1 Рисунок 1
Рисунок 1. Сравнение морфологических параметров мейбомиевых желез между исходным уровнем и последним визитом. Репрезентативные изображения структурных изменений МЖ (A-D). Результат мейбографии верхнего века 12-летнего пациента с АК: (А) исходный уровень (meiboscore = 1) и (В) после 22-дневного лечения (meiboscore = 0). Результат мейбографии верхнего века 31-летнего пациента с АК: © в начале исследования (meiboscore = 1) и (D) после 4-месячного лечения (meiboscore = 1). Более значительные морфологические улучшения (белая стрелка) наблюдались у детей с АК, в сравнении с взрослыми.
Диаметр, длина, площадь, показатель извитости и коэффициент площади железы детей и взрослых пациентов с AК между исходным уровнем и последним визитом (E-I). Длина, площадь и коэффициент площади железы показали значимое увеличение на последнем визите у детей с АК (F, G, I), тогда как во взрослой группе значительных изменений не наблюдалось. © Yuqing Wu и соавторы 2022 (CC BY 4.0)

Поскольку клинические признаки ДМЖ практически всегда присутствуют при хроническом воспалении глазной поверхности, специалисты могут ошибочно диагностировать хронический АК как выраженный ССГ, что может приводить к некорректному и безуспешному лечению.

Таким образом, хроническое воспаление глазной поверхности при аллергических заболеваниях, а также механическое воздействие (из-за зуда и частого трения глаз) приводит к нарушению структуры и функции МЖ, снижению выработки муцина бокаловидными клетками конъюнктивы, а следовательно, к нестабильности слезной пленки и развитию ССГ, который, в свою очередь, поддерживает и усугубляет процесс воспаления.

От ССГ к аллергии

Практически у всех пациентов с аллергическими заболеваниями глаз в той или иной степени развивается ССГ, но не все пациенты с ССГ склонны к аллергии. Воздействию аллергенов подвержены все, но только у некоторых людей развиваются аллергические реакции — для этого необходимо сочетание врожденной и приобретенной повышенной чувствительности к аллергенам. Однако ССГ может способствовать возникновению аллергического заболевания глаз. Из-за замедленного клиренса слезы при ССГ происходит снижение клиренса аллергенов и медиаторов воспаления с повышением их концентрации в нижнем конъюнктивальном своде. Это позволяет антигенам, недостаточно сильным для системной реакции, вызвать местную аллергическую реакцию.9

Нарушение эпителиального барьера глазной поверхности при ССГ увеличивает вероятность проникновения внешних антигенов и повышает риск местной воспалительной реакции.

Аллергические реакции зачастую связаны и с лечением ССГ, например при использовании глазных капель, содержащих консерванты.

Рисунок 2
Рисунок 2. Порочный круг аллергии и ССГ

Особенности дифференциального диагноза глазной аллергии и ССГ

Очень важен исчерпывающий офтальмологический и системный анамнез:10

  • возраст и пол пациента
  • симптомы (зуд, ощущение инородного тела, покраснение, слезотечение, боль)
  • частота и периодичность (сезонные рецидивы или постоянное присутствие симптомов, ухудшение в конце дня и др.)
  • одно- или двусторонняя симптоматика
  • сопутствующие экстраокулярные симптомы и заболевания (ринит, атопический дерматит, розацеа, экзема, астма)
  • трудовой анамнез
  • применение местных и системных препаратов (таблица 1)

Далее проводится подробный осмотр с учетом наиболее значимых клинических признаков. Подробнее о дифференциальном диагнозе АК и ССГ читайте в статье «Связь ССГ с заболеваниями глазной поверхности: что первично и с чего начать лечение»

Для диагностики также используются специфические аллергологические тесты. Золотым стандартом для выявления аллерген-специфических IgE считается кожный прик-тест. Его дополняет (или заменяет в случае, если результаты кожного прик-теста сомнительны) анализ на сывороточный специфический IgE. Конъюнктивальный провокационный тест включает инстилляцию аллергена в конъюнктивальный мешок одного глаза с последующей оценкой местной реакции. В другой глаз закапывают контрольный раствор. Преимущественно этот тест используется в исследовательских целях для тестирования новых или сравнения существующих методов лечения. В клинической практике конъюнктивальный провокационный тест используется реже, например для выявления местной аллергии при наличии симптомов, похожих на АК и отрицательных или сомнительных результатах кожного прик-теста и анализа на сывороточный специфический IgE.2

Таблица 1. Основные системные и местные препараты, вызывающие аллергические реакции и/или ССГ
Лекарства, вызывающие аллергические реакции11 Системные препараты, повышающие риск ССГ12 Местные препараты, вызывающие ССГ12
Пенициллин, аминопенициллины
Левомицетин
Тетрациклины
Сульфаниламиды
Цефалоспорины
Макролиды
Рентгеноконтрастные вещества
НПВС
Вакцины
Противотуберкулезные (рифампицин, изониазид)
Барбитураты
Антигипертензивные средства
Антиаритмические средства (амиодарон)
Анестетики
Противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин)
Витамины
Оральные контрацептивы
НПВС
Диуретики
Сосудорасширяющие
Анальгетики
Противоязвенные
Производные сульфонилмочевины
Сердечные гликозиды
Анксиолитики/бензодиазепины
Антидепрессанты/нейролептики
Антигипертензивные
Антигистаминные
Ингаляционные стероиды
Системные контикостероиды
Гормонотерапия (женщины < 50 лет)
Заместительная гормональная терапия
Антиандрогенная терапия (лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы)
Мультивитамины
Бета-блокаторы
Адреномиметики
Ингибиторы карбоангидразы
Холинергические
Аналоги простагландинов
Антигистаминные
Противовирусные
Миотики
Мидриатики и циклоплегики
Консерванты (бензалкония хлорид)
Анестетики
НПВС

Лечение аллергического конъюнктивита

  • ограничение контакта с аллергеном и неспецифическими триггерами (например, солнце, теплый климат, ветер, цветы и растения, соленая вода и т. д.)
  • местные стабилизаторы тучных клеток, антагонисты гистаминовых H1-рецепторов — препараты первого выбора, также целесообразна комбинация с системными антигистаминными препаратами
  • топические стероиды (в наиболее тяжелых случаях могут применяться короткоимпульсные системные стероиды)
  • лечение блефарита (в т. ч. теплые компрессы, гигиена век)
  • слезозаменители

Воспаление является общим патогенетическим звеном аллергических заболеваний глазной поверхности и ССГ. При аллергии всегда присутствует нестабильность слезной пленки, что, в свою очередь, поддерживает и усугубляет аллергическую симптоматику. Это может побудить врача увеличивать дозу местных и системных антигистаминных препаратов с риском ухудшения состояния глазной поверхности как из-за присутствия консервантов в местных препаратах, так и из-за антихолинергического эффекта системных антигистаминных препаратов.

Чтобы избежать избыточного назначения противоаллергических препаратов и повышенного риска их побочных эффектов, при лечении обострения аллергической реакции и для пролонгирования периода ремиссии заболевания целесообразно постоянное применение слезозаменителей. Слезозаменители помогают уменьшить симптоматику и уменьшить концентрацию аллергенов и медиаторов воспаления в слезной пленке.

Оптимальным временем для назначения слезозаменителей можно считать момент первичной положительной динамики на фоне противоаллергического лечения (5‑7 день терапии)13.

При выборе слезозаменителей важно учитывать подтип ССГ. Бережное отношение к глазной поверхности обеспечат бесконсервантные формы или препараты с современными нетоксичными консервантами

Вы можете выбрать формулу СИСТЕЙН, исходя из вида ССГ и степени тяжести1

ССГ с дефицитом водно-муциновой составляющей1

Восполняет недостаток водного и муцинового компонентов1

Систейн Ультра Плюс
  • Экстра увлажнение, которое длится долго
  • Можно капать на линзы
  • С гиалуроновой кислотой
Систейн Ультра
  • Длительная защита
  • Мгновенный комфорт
  • Можно капать на линзы

ССГ с повышенной испаряемостью2

Восстанавливает липидный слой слёзной плёнки3

Систейн Баланс
  • Эмульсия содержащая липиды

ССГ умеренной и тяжёлой степени2

Создаёт гелеподобное покрытие для длительной защиты1

Систейн Гель
  • Когда не помогают другие капли

1. Benelli U. Systane lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin Ophthalmol. 2011;5:783–790. doi:10.2147/OPTH.S13773

2. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3): 539–574. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.001

3. Korb DR, et al. Evaluation of extended tear stability by two emulsion based artificial tears. Постер представлен на 6й Международной Конференции TFOS (Tear Film and Ocular Surface): Basic Science and Clinical Relevance; Cентябрь 22–25, 2010; Florence, Italy

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ RU-VC-2200014

RU-VC-2200026 OOO «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников.
Для получения доступа — авторизуйтесь.

Войти
Зарегистрироваться
Соединение с интернетом отсутствует

Задайте вопрос чат-боту
в удобном для вас мессенджере: