Хирургия катаракты: в чем секрет успеха? Важные аспекты предоперационного обследования

03 Июня 2022
Xiaolin Gu , MD, PhD; Li Wang , MD, PhD

Ключевые тезисы

  • Своевременное лечение ССГ позволяет получить максимальные зрительные функции после проведения ФЭК и повышает удовлетворенность пациента результатом операции. Клинический комитет ASCRS по роговице разработал оптимальный алгоритм предоперационной диагностики и рекомендации по лечению заболеваний глазной поверхности.
  • Проведение спектральной ОКТ (spectral-domain OCT) или ОКТ с перестраиваемым источником (swept-source OCT) каждому пациенту с катарактой перед ФЭК, а не только при планировании имплантации премиальных ИОЛ, помогает избежать «сюрпризов» по зрению после операции.
  • Другие важные условия предоперационного обследования для получения наилучшего результата:
    - минимизировать погрешность биометрии («отсутствие контакта и капель» перед измерением),
    - отдавать предпочтение максимально точным технологиям с высокой воспроизводимостью результатов,
    - соблюдать технику проведения измерений и их последовательность,
    - понимать технологические ограничения и повторять измерения дополнительно при необходимости,
    - внедрять в клиническую практику последние достижения в области диагностики.

Введение

В последние годы, благодаря достижениям в области интраокулярных линз (ИОЛ) и совершенствованию техники хирургии катаракты, становятся всё более высокими и требования пациентов к рефракционному результату операции.1  В популяции пациентов с катарактой растёт доля представителей поколения бэби-бумеров. Им требуется коррекция пресбиопии, и они хорошо осведомлены о возможностях хирургии катаракты. Эти пациенты, особенно те из них, кто готов дополнительно платить за ИОЛ премиум-класса, имеют очень высокие ожидания по зрительным функциям после операции.2
В этой статье обсуждаются ключевые моменты предоперационного обследования перед факоэмульсификацией (ФЭК), которые помогают хирургу добиться наиболее высокого зрительного результата и удовлетворённости пациента после операции.

Оценка состояния глазной поверхности и лечение синдрома сухого глаза

Заболевания глазной поверхности, наиболее распространенным из которых является синдром сухого глаза (ССГ), могут ухудшать остроту и качество зрения, а также оказывать значительное влияние на данные биометрии при обследовании перед рефракционными операциями и хирургией катаракты. Это приводит к снижению зрительных функций и удовлетворённости пациента результатом операции.3
ССГ чаще встречается среди пожилых пациентов и преобладает у женщин.4 Изменения окружающей среды и образа жизни, такие, как массовое использование компьютеров, планшетов и смартфонов, способствуют повышению распространённости ССГ.5 Частота данной патологии у пациентов с катарактой, особенно при отсутствии соответствующих симптомов, считается значительно недооценённой.6 В исследованиях показано, что во многих случаях клинические признаки ССГ не соответствуют субъективным ощущениям. Таким образом, симптомы, о которых сообщает пациент, не могут быть единственным критерием для точной оценки состояния глазной поверхности.7 Треттлер (Trattler) и соавторы8 провели проспективную оценку состояния глазной поверхности у пациентов с катарактой (prospective health assessment of cataract patients’ ocular surface study — PHACO) и обнаружили, что почти 60% пациентов с катарактой не имели симптомов ССГ, при этом сниженное время разрыва слезной пленки (ВРСП) выявлено у 63%, а окрашивание роговицы отмечено у 77% участников исследования. Гупта (Gupta) и соавторы7 показали, что 80% всех пациентов, обратившихся по поводу катаракты, и 85% среди тех из них, кто не сообщал о симптомах ССГ, имели хотя бы одно отклонение от нормы по диагностическим тестам (осмолярность или MMP-9), что подтверждало наличие патологии глазной поверхности.
Американская академия офтальмологии и Клинический комитет ASCRS по роговице рекомендуют во время предоперационного обследования проводить оценку состояния глазной поверхности для того, чтобы учитывать все факторы, потенциально ухудшающие послеоперационный результат.3, 9 Это особенно важно при планировании хирургии катаракты с рефракционной целью. Недавно клинический комитет ASCRS по роговице предложил основанный на консенсусе диагностический алгоритм (Приложение 1) для эффективного выявления и лечения заболеваний глазной поверхности перед проведением рефракционной операции или ФЭК, с целью улучшить остроту зрения и повысить удовлетворенность пациента после операции.3
Такие проявления патологии глазной поверхности, как окрашивание роговицы, гиперосмолярность и неправильный астигматизм, считаются клинически значимыми признаками. Если они присутствуют, рекомендуется отложить плановую операцию и провести курс лечения ССГ с целью добиться наиболее достоверных предоперационных биометрических измерений и обеспечить точный расчёт ИОЛ, что позволит получить максимально высокие зрительные функции после операции.
Согласно рекомендациям клинического комитета ASCRS по роговице и рабочей группы по ССГ общества исследователей слёзной плёнки и глазной поверхности (TFOS DEWS II),10  в предоперационный скрининг заболеваний глазной поверхности входят:
1. Оценка субъективных симптомов: например, с помощью опросников — OSDI, SPEED II.
2. Оценка клинических признаков: проведение двух простых объективных неинвазивных тестов, направленных на выявление бессимптомного ССГ у пациентов с катарактой до операции.7
Тест и Критерии наличия ССГ
3. Топография и томография: в недавней публикации, посвященной вопросам предоперационной диагностики, Кох и Ванг (Koch and Wang)11 сообщают о важной роли топографии и томографии роговицы:
- Топография с визуализацией колец Пласидо необходима, чтобы исключить патологию поверхности роговицы, например ССГ, дистрофию базальной мембраны эпителия и узелковую дегенерацию Зальцмана (рис. 1);
- Томография помогает обнаружить признаки эктатических заболеваний роговицы.
Топография и томография
Рисунок 1. Клинический случай ССГ (a) и клинический случай дистрофии базальной мембраны эпителия при проведении лечения методом дебридизации (b)
Клинический случай ССГ
Рисунок 1а. Клинический случай ССГ: участки иррегулярности и деформация колец Пласидо на кератотопограмме
Клинический случай дистрофии базальной мембраны эпителия
Рисунок 1б. Клинический случай дистрофии базальной мембраны эпителия: до проведения лечения методом дебридизации — механического соскабливания эпителиального слоя роговицы (сверху) — и после лечения (снизу).
4. Данные осмотра: состояние век, мейбомиевых желез, роговицы/конъюнктивы, а также окрашивание роговицы, время разрыва слезной пленки (ВРСП) с флюоресцеином и тест Ширмера.
5. Дополнительные методы исследования, помогающие определить подтип ССГ и его влияние на зрительные функции: мейбография, аберрометрия, измерение светорассеяния (OSI — ocular scatter index), определение неинвазивного ВРСП, толщины липидного слоя слезной плёнки (LLT — lipid layer thickness), высоты слезного мениска. Эти тесты проводят с помощью ОКТ переднего отрезка или мультифункционального корнеотопографа.

ОКТ макулярной зоны

Предоперационное обследование сетчатки, в частности макулярной зоны, помогает исключить патологические состояния, которые могут оказывать отрицательное влияние на зрительные функции после операции, что особенно важно для пациентов, ориентированных на самые современные и высокотехнологичные ИОЛ. Достоверные исходные данные по состоянию сетчатки также необходимы для оценки дальнейшей динамики у пациентов с потенциальными проблемами в послеоперационном периоде. По данным последних публикаций, при проведении ОКТ в рамках предоперационного обследования частота выявления бессимптомной патологии макулы варьировалась от 4,6 до 13,2%.12 ОКТ — быстрый и безопасный метод исследования. Ретинолог Стив Чарльз (Dr. Steve Charles) рекомендует:
1) проводить ОКТ не только при планировании имплантации премиальных ИОЛ, а всем пациентам с катарактой перед операцией, чтобы избежать «сюрпризов» по зрению после,
2) отдавать предпочтение либо спектральной ОКТ (spectral domain OCT, SD-OCT), либо ОКТ с перестраиваемым источником (Swept-source OCT, SS-OCT),
3) внимательно просматривать не один, а несколько сканов.13

Предоперационная биометрия для точного расчёта
оптической силы ИОЛ

Таким образом, важно своевременно выявлять все сопутствующие заболевания глаз, так как некоторые из них могут влиять на зрение после операции. Ещё одно важное условие для хорошего рефракционного результата — минимизация погрешности биометрии: достоверные вводные данные (табл.1) обеспечивают максимально точный расчет оптической силы ИОЛ. По мнению Уоррена Хилла (Dr. Warren Hill), множество факторов учитываются при расчёте ИОЛ, при этом усовершенствование всего одного метода исследования незначительно влияет на средний результат в общей массе пациентов, однако если хотя бы одно измерение сделано неправильно, для данного конкретного пациента гарантирована ошибка рефракции.14
Таблица 1: Предоперационные измерения при хирургии катаракты
Передне-задний размер глазного яблока (Axial length AL)
Кератометрия (Corneal power K)
Глубина передней камеры до операции (факичный глаз)
Толщина хрусталика
Горизонтальный диаметр радужки
Рефракция

Как минимизировать погрешность биометрии?

1. Оптимизация слезной пленки и состояния роговицы.
Биометрия должна проводиться до манипуляций, которые могут изменить слезную пленку (например инстилляция капель).15 Пользователям контактных линз необходимо отменить их за 2 недели до исследования, а в случае жёстких газопроницаемых контактных линз этот срок составляет 1 месяц (при этом обязательно проводить контрольную топографию для подтверждения стабилизации роговицы).3 При наличии клинически выраженной патологии глазной поверхности, биометрию можно проводить только после адекватного курса лечения.
2. Стандартизация техники проведения биометрии, независимость исследования от оператора.
Современные бесконтактные оптические биометры, например LenSTAR LS900 (Haag-Streit), IOLMaster 700 (Zeiss) и ARGOS (Alcon), признаны золотым стандартом, благодаря простоте использования, точности и воспроизводимости результатов.
3. Понимание технических ограничений и применение дополнительных методов измерения, когда получаемые данные не соответствуют критериям проверки.
Оптические биометры имеют высокую точность и прекрасную воспроизводимость данных. Но некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные измерения в том случае, когда их результаты считаются потенциально недостоверными, на основании предустановленных производителями критериев проверки16 или практического опыта.
С целью получения точных данных кератометрии и измерения длины глазного яблока, рекомендуется проводить оценку следующих аспектов:
а) Качество изображения отражённых светодиодных (LED) лучей.
На рисунке 2a показан клинический случай неправильного отражения LED-лучей (биометр IOLMaster 700 (Zeiss)). При повторном исследовании того же глаза на приборе LenSTAR 900 (Haag Streit) качество изображения улучшилось (рисунок 2б), и можно сделать вывод о значительных различиях по астигматизму (рисунок 2в).
Рисунок 1б. Клинический случай дистрофии базальной мембраны эпителия: до проведения лечения методом дебридизации — механического соскабливания эпителиального слоя роговицы (сверху) — и после лечения (снизу).
Т Неправильное отражение LED-лучей
а. Неправильное отражение LED-лучей, IOLMaster 700 (Zeiss) (астигматизм OS = 2,48 @3)
Хорошее качество отражения LED-лучей
Хорошее качество отражения LED-лучей
б. Хорошее качество отражения LED-лучей, LenSTAR 900 (Haag-Streit)(астигматизм OS = 0,88 @4)
Различия по данным кератометрии и астигматизма
в. Различия по данным кератометрии и астигматизма
б) Индивидуальные анатомические особенности.
Проверочные критерии, заданные производителем, учитывают определенный диапазон средних значений по нескольким параметрам, таким как средняя кератометрия, глубина передней камеры и толщина хрусталика. Например, если в факичном глазу глубина передней камеры >4,5 мм (LenSTAR 900 (Haag-Streit) или IOLMaster), то рекомендуются дополнительные измерения.
в) Стандартное отклонение (SD)
Чем ниже SD, тем лучше повторяемость данных. Если SD больше допустимого, необходимо провести оценку всего ряда данных и либо исключить «отклонения», либо повторить исследование и получить дополнительные измерения. На рисунке 3 представлен пример со значительным разбросом данных кератометрии.
Клинический пример
Рисунок 3. Клинический пример, демонстрирующий важность качества визуализации отраженных LED-лучей (OS — при первом измерении имеется разброс данных кератометрии по сильному меридиану, при повторном измерении уточнены данные кератометрии, SD в пределах допустимого значения)
г) Различие между правым (OD) и левым (OS) глазами.
В случае если асимметрия данных OD и OS превышает рекомендуемые производителем значения, рекомендуется повторить исследование. По данным средней кератометрии (К), OD и OS должны различаться не более чем на 1,25 дптр для LenSTAR 900 (Haag-Streit) и 0,90 дптр для IOLMaster (Zeiss), а по данным аксиального размера глаза — не более чем на 0,3 мм (для обоих биометров).
4. Проведение топографии и томографии роговицы в дополнение к стандартной
биометрии настоятельно рекомендуется при планировании хирургии катаракты с рефракционной целью.11 Кератотопография используется не только как дополнение к диагностике заболеваний глазной поверхности и для подтверждения стабилизации роговицы после ношения жёстких контактных линз, но и для диагностики типа астигматизма и получения информации для выбора торической иол. Топография и томография также необходимы для получения данных кератометрии и последующего расчёта ИОЛ для пациентов после рефракционных лазерных операций по поводу коррекции миопии или гиперметропии.
5. Технический прогресс и усовершенствование диагностических приборов.
В основе работы современных биометров IOLMaster (Zeiss) и ARGOS (Alcon) лежит принцип ОКТ с перестраиваемым источником излучения, что увеличивает скорость получения данных. Данная технология позволяет измерять аксиальный размер глаз с плотной катарактой, ранее это было можно делать только с помощью ультразвука.17, 18

Заключение:

Для достижения точного рефракционного результата и удовлетворённости пациента результатом операции, чрезвычайно важно своевременно выявлять изменения глазной поверхности, патологию сетчатки и, особенно, макулярной зоны, а также любые другие глазные заболевания которые могут оказывать потенциальное влияние на рефракцию и зрительные функции после операции, а также минимизировать погрешность биометрических измерений с целью обеспечить максимально достоверные данные, необходимые для точного расчёта ИОЛ.

Приложение

Приложение 1. Алгоритм предоперационной диагностики и лечения заболеваний глазной поверхности (ASCRS)
Алгоритм предоперационной диагностики и лечения
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ RU-VC-2200014
OOO «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников.
Для получения доступа — авторизуйтесь.

Войти
Зарегистрироваться
Соединение с интернетом отсутствует

Задайте вопрос чат-боту
в удобном для вас мессенджере: