Катаракта: эволюция знаний и технологий

27 Апреля 2021

Катаракта, один из самых распространенных диагнозов в практике офтальмолога, по-прежнему остается основной причиной развития слепоты в мире (по данным ВОЗ 2018 г.). 1, 2

80% причин слепоты в мире составляют катаракта и заболевания заднего отрезка глаза — глаукома диабетическая ретинопатия, ВМД**

Основные причины развития слепоты в мире 1, 2

Катаракта

составляет более половины (51%) всех причин слепоты в мире 1, 2

Катаракта

более 2.5 млн

человек в России имеет диагноз «Катаракта» 3, 4

1714.6 на 100 тысяч

составляет заболеваемость в России 3, 4

Катаракта влияет не только на зрение:

на 24%

возрастает риск перелома шейки бедра из-за падения

48%

пациентов перестают водить автомобиль из-за боязни попасть в автомобильную аварию

Катаракта

**В России, по данным статистических материалов Министерства здравоохранения РФ, в 2019 г. зарегистрировано 2516639 больных с диагнозом «катаракта» (1714,6 на 100 тыс. всего населения). 3, 4

Нарушения зрения оказывают существенное влияние на качество жизни. У пациентов с катарактой значительно уменьшаются показатели физической активности и психологического здоровья, увеличивается риск травм. Так, у пациентов с катарактой, отказавшихся от лечения, на 24% возрастает риск перелома шейки бедра при падении, 48% пациентов перестают водить автомобиль из-за боязни попасть в автомобильную аварию. 5, 6, 7

Причины развития катаракты и факторы риска

Катаракта может быть врожденной или приобретенной, возрастной или возникшей вследствие определенных факторов риска и системных заболеваний, воздействия токсинов, наркотиков или физической травмы. Большинство катаракт медленно прогрессируют в процессе старения. Патогенез сенильной катаракты многофакторный и изучен не до конца. Важные факторы риска, помимо возраста, включают сахарный диабет, воздействие ультрафиолетового излучения, прием кортикостероидов, а также употребление никотина и алкоголя. Развитие катаракты ускоряется после травмы глаза, витреоретинальной хирургии, на фоне увеита и сахарного диабета. Процессы окисления в хрусталике как вследствие старения, так и вызванные УФ-излучением считаются мощным этиологическим фактором развития катаракты. 8, 9

Причины развития катаракты

  • 90% случаев - возраст
  • Генетическая предрасположенность
  • Воздействие ионизирующего излучения (радиации)
  • Травмы глаза (химические, механические, контузионные травмы)
  • Различные глазные заболевания (в том числе глаукома, близорукость высоких степеней)
  • Эндокринные расстройства (нарушение обмена веществ, сахарный диабет, авитаминоз)
  • Лучевое, СВЧ и ультрафиолетовое облучение
  • Длительный прием ряда лекарственных препаратов
  • Неблагоприятная экологическая обстановка
  • Токсическое отравление (нафталином, динитрофенолом, таллием, ртутью, спорыньей)
  • Курение, хронический алкоголизм

Самые ранние помутнения могут появиться в любом участке хрусталика, а степень ухудшения зрения зависит от локализации помутнения. Таким образом, выделяют три основных типа сенильных катаракт: ядерную, кортикальную и заднюю субкапсулярную. Среди них курение связывают с ядерной катарактой, тогда как применение кортикостероидов и последствия травмы чаще приводят к развитию задней субкапсулярной катаракты. 10

Рис.1

Рис. 1 Классификация катаракты LOCS III (Lens Opacity Classification System III) -система классификации помутнений хрусталика

Оперировать или лечить?

При начальной катаракте, которая ухудшает зрение незначительно, можно улучшить субъективные ощущения пациента с помощью очковой коррекции, антибликовых очков, увеличительных линз или рекомендовать более яркое освещение для зрительной работы. Когда этих мер недостаточно, единственное эффективное лечение — хирургическое вмешательство. Однако для хирургии необходимы высококвалифицированный медицинский персонал и дорогостоящее операционное оборудование. Поэтому потенциальные средства консервативного лечения катаракты — в виде глазных капель или пероральных препаратов — многие годы интересуют исследователей в качестве альтернативы для пациентов, которые не могут или не хотят делать операцию.

Антиоксиданты

Среди ведущих механизмов развития катаракты рассматривается оксидативный стресс. В 2012 г. был опубликован обзор Кокрейн на тему целесообразности применения антиоксидантных витаминов и БАД с целью предотвращения и замедления прогрессирования катаракты.11 В обзор были включены девять испытаний с участием 117 272 человек в возрасте 35 лет и старше. Исследования проводились в Австралии, Финляндии, Индии, Италии, Великобритании и США, продолжительность наблюдения составила от 2,1 до 12 лет. Дозы антиоксидантных витаминов (бета-каротин, витамин C и витамин E) превышали рекомендованную суточную норму. Не выявлены доказательства влияния антиоксидантных витаминов по отдельности или их комбинаций на вероятность возникновения катаракты и ее прогрессирование, замедление потери остроты зрения и частоту показаний к хирургии.

Таким образом, в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) нет доказательств того, что прием витаминов-антиоксидантов предотвращает или замедляет прогрессирование возрастной катаракты. Авторы обзора не рекомендуют никаких дальнейших исследований для изучения роли антиоксидантных витаминов (бета-каротин, витамин C и витамин E) в профилактике или замедлении прогрессирования возрастной катаракты. Очевидные финансовые затраты и побочные эффекты преобладают над сомнительными и недоказанными преимуществами употребления витаминов в дозах выше рекомендуемой суточной нормы.

N-ацетилкарнозин

Было показано, что белок L-карнозин оказывает антиоксидантное действие на помутнение хрусталика, поэтому, с точки зрения биохимии, логично изучить способность L-карнозина уменьшать помутнение хрусталика или предотвращать прогрессирование катаракты. При применении в виде глазных капель L-карнозин не проникает в переднюю камеру. Однако N-ацетилкарнозин (NAC) при попадании на поверхность глаза проникает через роговицу в переднюю камеру глаза, где он метаболизируется в L-карнозин. Следовательно, можно предположить, что использование глазных капель с NAC может сделать обратимыми изменения хрусталика или предотвратить прогрессирование катаракты, тем самым улучшая зрение и качество жизни пациентов.

Авторы обзора Кокрейн, опубликованного в 2017 г., проанализировали имеющиеся работы, и пришли к выводу, что убедительные доказательства того, что капли с NAC улучшают прозрачность хрусталика или предотвращают прогрессирование катаракты, отсутствуют.12 Необходимы дальнейшие рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые исследования со стандартизированными оценками качества жизни, изменение объективных показателей (остроты зрения, контрастной чувствительности и яркости), а также потенциальных побочных эффектов.

Оперировать!

Таким образом, в настоящее время не существует основанных на принципах доказательной медицины методов консервативного лечения катаракты.

В российской офтальмологии тактика лечения катаракты совпадает с общепринятым подходом в мировой практике:13

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Катаракта старческая» (утверждены в 2020 г.)

3.1 Консервативное лечение

Консервативное лечение старческой катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование.

3.2 Хирургическое лечение

— Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом «старческая катаракта» удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний.

Комментарии: среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация.

— Хирургу рекомендовано принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций.

— Хирургическое лечение катаракты рекомендовано пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения, а отсутствие побочных зрительных феноменов создает дискомфорт в повседневной жизни

— Рекомендованная острота зрения для операции — 0,5 с коррекцией.

«Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой» (2015)

Своевременно выполненная операция по удалению катаракты с применением современных методик хирургического вмешательства и интраокулярной коррекции в сочетании с корректной медикаментозной терапией позволяет избежать большинства осложнений, до минимума сокращает время реабилитации и обеспечивает максимально возможные зрительные функции.

Хирургия катаракты: современные технологии

В эволюции хирургии катаракты выделяют важные инновационные решения, которые позволили этой операции стать одной из наиболее распространенных, безопасных и эффективных процедур в современной медицине. В 1967 году был предложен метод факоэмульсификации катаракты (ФЭК), радикально изменивший хирургический подход: мутный хрусталик, который раньше удаляли через большой роговичный разрез единым блоком, теперь с помощью энергии ультразвука разбивают на мелкие частицы и аспирируют наконечником через малый роговичный разрез. В 1972 году появились вискоэластические растворы, обеспечивающие защиту эндотелиальных клеток при воздействии ультразвука и потока жидкости. 14

В настоящее время чаще всего применяется местная анестезия, токсическое воздействие которой на пациента минимально. Хирургический доступ осуществляется микроинвазивно и бесшовно, что обеспечивает снижение индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и короткие сроки реабилитации.

Хирургия катаракты в Российской Федерации:

529 990

операций по удалению катаракты проведено в 2019 г. 3, 4

До 98%

катаракт оперируют методом факоэмульсификации 9

В 29 раз

увеличилось количество операций по удалению катаракты в дневных стационарах за период 2013—2016 гг. 15

По мере появления новых знаний и технологий, улучшалось качество рефракционного результата хирургии катаракты, стало возможным с помощью различных ИОЛ не только улучшить зрение, но и уменьшить зависимость от очков и контактных линз при миопии, гиперметропии, астигматизме, пресбиопии. В 1990е гг. появились первые мультифокальные, а в 2000е гг. — аккомодирующие ИОЛ. В 2008 г. фемтосекундный лазер, широко применявшийся ранее в хирургии роговицы для кераторефракционных операций (LASIK и др.), имплантации стромальных колец и трансплантации роговицы, был адаптирован для применения в хирургии катаракты. В процессе операции несколько ручных этапов заменила работа фемтосекундного лазера. 14

Основные этапы
факоэмульсификации катаракты

Основные этапы факоэмульсификации катаракты

Парацентезы и основной хирургический доступ

Выполнение капсулорексиса

Факоэмульсификация ядра хрусталика.
Удаление кортикальных масс

Имплантация ИОЛ

Лазер-ассистированная
хирургия катаракты

Лазер-ассистированная хирургия катаракты

Фемто-лазер формирует роговичный разрез. Бесконтактно сформированный разрез быстро самогерметизируется, снижается риск послеоперационного астигматизма

Передний капсулорексис выполняется с помощью фемто-лазера. Уменьшение риска осложнений, таких как разрыв капсулы хрусталика

Предварительная лазерная фрагментация ядра хрусталика и последующая факоэмульсификация. Минимизация воздействия ультразвука, сокращение срока восстановления

Рис. 2 Фемтосекундный лазер в хирургии катаракты позволяет автоматизировать основные этапы операции, от качества выполнения которых во многом зависит конечный результат операции

Предоперационная диагностика

Для улучшения рефракционного результата операции продолжают совершенствоваться методы расчета ИОЛ. Вероятность достижения целевой рефракции с точностью в пределах 0,5 дптр повысилась с 55% в 2007 году до 80% в последние годы, а в пределах 1 дптр — с 85% до 95%. С внедрением оптических или ОСТ-биометров улучшается диагностика, создаются и изучаются новые формулы расчета ИОЛ. Формулы последнего поколения позволяют с высокой точностью рассчитывать ИОЛ даже для глаз после рефракционных операций. 16

NB: Синдром сухого глаза!

До операции

Для правильного расчета ИОЛ большое значение имеют предоперационные биометрические измерения. Точность кератометрии, кератотопографии, аберрометрии во многом зависит от качества слезной пленки, и у пациентов с синдромом сухого глаза (ССГ) эти показатели обладают большой вариабельностью в зависимости от наличия дефектов слезной пленки, что может приводить к ошибкам расчета ИОЛ. 17

Рис. 10-11
А
Б
Рис. 10

А

Рис. 11

Б

Рис. 3 Данные кератометрии и расчета ИОЛ у пациента с нарушением стабильности слезной пленки на первом визите (Рис. 3А) и после 1 недели терапии (Рис. 3Б) (слезозаменители и кортикостероиды). Разница в расчете ИОЛ составила 1D (материалы Alcon Experience Academy)

Оценка симптомов и признаков ССГ у пациентов с катарактой:

54% пациентов предъявляют жалобы на субъективные признаки ССГ
80% пациентов имеют хотя бы одно отклонение по объективным признакам ССГ (осмолярность слезы, тест на MMP-9, окрашивание роговицы)
50% бессимптомных пациентов — 2 и более объективных признака ССГ 18
У 69,2% проба с флюоресцеином ВРСП < 5 сек.19
71% бессимптомных пациентов — низкая экспрессия и/или атрофия МЖ 20

Диагностика и лечение ССГ до операции повышают качество биометрических измерений и обеспечивают более точный и предсказуемый рефракционный результат. Эксперты Tear Film & Ocular Surface (TFOS) Society и American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) рекомендуют активное выявление ССГ на предоперационном этапе согласно диагностическому алгоритму TFOS DEWS II и его последующее интенсивное лечение, с целью как можно скорее добиться улучшения состояния глазной поверхности и минимизировать время ожидания хирургии. 21

После операции

После процедуры ФЭК с имплантацией ИОЛ дефекты слезной пленки могут быть причиной дискомфорта, расплывчатого и нестабильного зрения. 91% хирургов полагают, что ССГ легкой и средней степени влияет на удовлетворенность пациентов после операции. 17 Превентивное лечение ССГ оказывает положительное влияние на субъективные ощущения пациента после операции. Важно отметить, что препараты, местное применение которых необходимо в послеоперационном периоде (антибиотики не менее 5–7 дней, глюкокортикостероиды не менее 2 недель, нестероидные противовоспалительные средства не менее 4–8 недель),9, 23 могут усугублять симптоматику ССГ. Поэтому ведущие эксперты Общества офтальмологов России рекомендуют слезозаменители со 2 недели после операции длительно или на постоянной основе.

Наиболее бережное отношение к глазной поверхности показывают препараты без консервантов или с современными консервантами, не проявляющими цитотоксических свойств (например, поликватерниум, или окислительные консерванты, распадающиеся при контакте со слезой) 24.

Для быстрого достижения устойчивого эффекта важна этиопатогенетически обоснованная терапия. Препараты на основе природных полисахаридов (гиалуроновой кислоты, гидроксипропилгуара и др.) восполняют дефицит муцинов и водного компонента слезной пленки. При дефиците липидной составляющей, увеличении испарения влаги из конъюнктивальной полости эффективны препараты, содержащие в составе полярные и неполярные липиды.

Мнение экспертов

Трубилин В.Н.

Трубилин В.Н.

Заслуженный врач РФ, д.м.н., врач высшей категории, профессор, президент Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов.
Руководитель Центра офтальмологии ФМБА России, Заведующий кафедрой офтальмологии АПО ФНКЦ ФМБА России.
Главный врач Клиники Семейной офтальмологии профессора Трубилина, г. Москва

В послеоперационный период стандартным назначением являются антибактериальные препараты (5–7 дней после операции), глюкокортикостероиды (2 недели после операции), нестероидные противовоспалительные препараты (4–8 недель после операции). В послеоперационном периоде предпочтительно использовать тот же антибактериальный препарат, который применяли в ходе подготовки к операции. Слезозаменители обычно назначают со 2-й недели после операции. Выбор препарата основан на виде и степени тяжести ССГ.

1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты/ ООО «Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов».-М.:Изд-во «Офтальмология, 2015 — 32с. 2. Общество Офтальмологов России ФГАУ „МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Фёдорова“ Минздрава России. Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. -М.: Изд-во"Офтальмология» , 2015

Голубев С.Ю.

Голубев С.Ю.

Кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, представитель TFOS* в России

Проактивное выявление ССГ до операции — это очень важная задача: своевременная диагностика ССГ и принятие адекватных мер по компенсации функционально-клинических признаков этого заболевания позволят решить, по крайней мере, две задачи: повышение точности кераторефрактометрии и, соответственно, точности расчета ИОЛ; предупреждение обострения клинического течения ССГ после оперативного вмешательства и, соответственно, профилактика утяжеления послеоперационного периода.

Бржеский В.В.

Бржеский В.В.

Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России представитель TFOS * в России

Специалисты часто задают вопрос: как сочетать слезозаменители с антибактериальными и противовоспалительными препаратами? Применение слезозаменителей целесообразно, начиная со 2-й — 3-й недели после вмешательства, по мере уменьшения числа или прекращения инстилляций противовоспалительных и антибактериальных препаратов. В случаях совместного применения таких препаратов с искусственными слезами, слезозаменители целесообразно инстиллировать после противовоспалительных или антибактериальных капель, в расчете на пролонгирование их эффекта — с одной стороны и смягчение токсического действия на глазную поверхность — с другой.

Продолжительность слезозаместительной терапии определяется длительностью субъективных (прежде всего) и клинико-функциональных признаков ССГ. Выбор слезозаместителя определяется тяжестью ксероза: легкая и крайне-тяжелая его формы служат показанием для препаратов низкой вязкости, а ксероз средне-тяжелой и тяжелой степени — высоковязких и гелевых искусственных слез.

Заключение

Таким образом, в настоящее время возможности современной хирургии катаракты соответствуют высоким требованиям пациентов к функциональному результату операции. Но новейшие технологии в офтальмологии с применением премиальных ИОЛ показывают максимальную эффективность и обеспечивают высокое качество жизни пациента только при условии своевременного выявления и грамотного лечения сопутствующих заболеваний глаз, наиболее распространенным из которых является синдром сухого глаза.

СИСТЕЙН® Ультра Плюс

СИСТЕЙН® Ультра Плюс

Способствует более быстрому восстановлению эпителия роговицы 1

При повреждении эпителия роговицы в эксперименте Систейн® Ультра Плюс обеспечивает более быстрое восстановление клеток эпителия роговицы, чем обычная гиалуроновая кислота

1. Ogundele A, Kao W, Carlson E. Impact of Hyaluronic Acid Containing Artificial Tear Products on Re-epithelialization in an In Vivo Corneal Wound Model. Постер представлен на 8th Международной Конференции TFOS Tear Film & Ocular Surface; September 7–10, 2016; Montpellier, France.

ВИДЕТЬ БОЛЬШЕ — программа увеличения осведомленности населения о катаракте.

Задача проекта — повышение осведомленности пациентов и их родственников о проблеме катаракты, популяризация своевременного обращения за медицинской помощью, информирование пациентов о хирургическом способе лечения заболевания.

WWW.VIDETBOLSHE.RU
Видеть больше Видеть больше

RU-SYH-2100011 OOO «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников.
Для получения доступа — авторизуйтесь.

Войти
Зарегистрироваться
Соединение с интернетом отсутствует

Задайте вопрос чат-боту
в удобном для вас мессенджере: