Катаракта: эволюция знаний и технологий
Катаракта, один из самых распространенных диагнозов в практике офтальмолога,
80% причин слепоты в мире составляют катаракта и заболевания заднего отрезка глаза — глаукома диабетическая ретинопатия, ВМД**
Основные причины развития слепоты в мире 1, 2
Катаракта
составляет более половины (51%) всех причин слепоты в мире 1, 2

более 2.5 млн
человек в России имеет диагноз «Катаракта» 3, 4
1714.6 на 100 тысяч
составляет заболеваемость в России 3, 4
Катаракта влияет не только на зрение:
возрастает риск перелома шейки бедра
пациентов перестают водить автомобиль

**В России, по данным статистических материалов Министерства здравоохранения РФ, в 2019 г. зарегистрировано 2516639 больных с диагнозом «катаракта» (1714,6 на 100 тыс. всего населения). 3, 4
Нарушения зрения оказывают существенное влияние на качество жизни. У пациентов с катарактой значительно уменьшаются показатели физической активности и психологического здоровья, увеличивается риск травм. Так, у пациентов с катарактой, отказавшихся от лечения, на 24% возрастает риск перелома шейки бедра при падении, 48% пациентов перестают водить автомобиль
Причины развития катаракты и факторы риска
Катаракта может быть врожденной или приобретенной, возрастной или возникшей вследствие определенных факторов риска и системных заболеваний, воздействия токсинов, наркотиков или физической травмы. Большинство катаракт медленно прогрессируют в процессе старения. Патогенез сенильной катаракты многофакторный и изучен не до конца. Важные факторы риска, помимо возраста, включают сахарный диабет, воздействие ультрафиолетового излучения, прием кортикостероидов, а также употребление никотина и алкоголя. Развитие катаракты ускоряется после травмы глаза, витреоретинальной хирургии, на фоне увеита и сахарного диабета. Процессы окисления в хрусталике как вследствие старения, так и вызванные
Причины развития катаракты
- 90% случаев - возраст
- Генетическая предрасположенность
- Воздействие ионизирующего излучения (радиации)
- Травмы глаза (химические, механические, контузионные травмы)
- Различные глазные заболевания (в том числе глаукома, близорукость высоких степеней)
- Эндокринные расстройства (нарушение обмена веществ, сахарный диабет, авитаминоз)
- Лучевое, СВЧ и ультрафиолетовое облучение
- Длительный прием ряда лекарственных препаратов
- Неблагоприятная экологическая обстановка
- Токсическое отравление (нафталином, динитрофенолом, таллием, ртутью, спорыньей)
- Курение, хронический алкоголизм
Самые ранние помутнения могут появиться в любом участке хрусталика, а степень ухудшения зрения зависит от локализации помутнения. Таким образом, выделяют три основных типа сенильных катаракт: ядерную, кортикальную и заднюю субкапсулярную. Среди них курение связывают с ядерной катарактой, тогда как применение кортикостероидов и последствия травмы чаще приводят к развитию задней субкапсулярной катаракты. 10

Рис. 1 Классификация катаракты LOCS III (Lens Opacity Classification System III) -система классификации помутнений хрусталика
Оперировать или лечить?
При начальной катаракте, которая ухудшает зрение незначительно, можно улучшить субъективные ощущения пациента с помощью очковой коррекции, антибликовых очков, увеличительных линз или рекомендовать более яркое освещение для зрительной работы. Когда этих мер недостаточно, единственное эффективное лечение — хирургическое вмешательство. Однако для хирургии необходимы высококвалифицированный медицинский персонал и дорогостоящее операционное оборудование. Поэтому потенциальные средства консервативного лечения катаракты — в виде глазных капель или пероральных препаратов — многие годы интересуют исследователей в качестве альтернативы для пациентов, которые не могут или не хотят делать операцию.
Антиоксиданты
Среди ведущих механизмов развития катаракты рассматривается оксидативный стресс. В 2012 г. был опубликован обзор Кокрейн на тему целесообразности применения антиоксидантных витаминов и БАД с целью предотвращения и замедления прогрессирования катаракты.11 В обзор были включены девять испытаний с участием 117 272 человек в возрасте 35 лет и старше. Исследования проводились в Австралии, Финляндии, Индии, Италии, Великобритании и США, продолжительность наблюдения составила от 2,1 до 12 лет. Дозы антиоксидантных витаминов (
Таким образом, в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) нет доказательств того, что прием
N-ацетилкарнозин
Было показано, что белок
Авторы обзора Кокрейн, опубликованного в 2017 г., проанализировали имеющиеся работы, и пришли к выводу, что убедительные доказательства того, что капли с NAC улучшают прозрачность хрусталика или предотвращают прогрессирование катаракты, отсутствуют.12 Необходимы дальнейшие рандомизированные, двойные слепые,
Оперировать!
Таким образом, в настоящее время не существует основанных на принципах доказательной медицины методов консервативного лечения катаракты.
В российской офтальмологии тактика лечения катаракты совпадает с общепринятым подходом в мировой практике:13
Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Катаракта старческая» (утверждены в 2020 г.)
3.1 Консервативное лечение
Консервативное лечение старческой катаракты неэффективно. На сегодняшний день нет известных лекарственных средств, позволяющих вылечить катаракту или замедлить ее прогрессирование.
3.2 Хирургическое лечение
— Рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом «старческая катаракта» удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний.
Комментарии: среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация.
— Хирургу рекомендовано принимать решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций.
— Хирургическое лечение катаракты рекомендовано пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям в остроте зрения, а отсутствие побочных зрительных феноменов создает дискомфорт в повседневной жизни
— Рекомендованная острота зрения для операции — 0,5 с коррекцией.
«Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой» (2015)
Своевременно выполненная операция по удалению катаракты с применением современных методик хирургического вмешательства и интраокулярной коррекции в сочетании с корректной медикаментозной терапией позволяет избежать большинства осложнений, до минимума сокращает время реабилитации и обеспечивает максимально возможные зрительные функции.
Хирургия катаракты: современные технологии
В эволюции хирургии катаракты выделяют важные инновационные решения, которые позволили этой операции стать одной из наиболее распространенных, безопасных и эффективных процедур в современной медицине. В 1967 году был предложен метод факоэмульсификации катаракты (ФЭК), радикально изменивший хирургический подход: мутный хрусталик, который раньше удаляли через большой роговичный разрез единым блоком, теперь с помощью энергии ультразвука разбивают на мелкие частицы и аспирируют наконечником через малый роговичный разрез. В 1972 году появились вискоэластические растворы, обеспечивающие защиту эндотелиальных клеток при воздействии ультразвука и потока жидкости. 14
В настоящее время чаще всего применяется местная анестезия, токсическое воздействие которой на пациента минимально. Хирургический доступ осуществляется микроинвазивно и бесшовно, что обеспечивает снижение индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и короткие сроки реабилитации.
Хирургия катаракты в Российской Федерации:
операций по удалению катаракты проведено в 2019 г. 3, 4
катаракт оперируют методом факоэмульсификации 9
увеличилось количество операций по удалению катаракты в дневных стационарах за период
По мере появления новых знаний и технологий, улучшалось качество рефракционного результата хирургии катаракты, стало возможным с помощью различных ИОЛ не только улучшить зрение, но и уменьшить зависимость от очков и контактных линз при миопии, гиперметропии, астигматизме, пресбиопии. В 1990е гг. появились первые мультифокальные, а в 2000е гг. — аккомодирующие ИОЛ. В 2008 г. фемтосекундный лазер, широко применявшийся ранее в хирургии роговицы для кераторефракционных операций (LASIK и др.), имплантации стромальных колец и трансплантации роговицы, был адаптирован для применения в хирургии катаракты. В процессе операции несколько ручных этапов заменила работа фемтосекундного лазера. 14
Основные этапы
факоэмульсификации катаракты


Парацентезы и основной хирургический доступ

Выполнение капсулорексиса

Факоэмульсификация ядра хрусталика.
Удаление кортикальных масс

Имплантация ИОЛ
Лазер-ассистированная
хирургия катаракты



Передний капсулорексис выполняется с помощью

Предварительная лазерная фрагментация ядра хрусталика и последующая факоэмульсификация. Минимизация воздействия ультразвука, сокращение срока восстановления

Рис. 2 Фемтосекундный лазер в хирургии катаракты позволяет автоматизировать основные этапы операции, от качества выполнения которых во многом зависит конечный результат операции
Предоперационная диагностика
Для улучшения рефракционного результата операции продолжают совершенствоваться методы расчета ИОЛ. Вероятность достижения целевой рефракции с точностью в пределах 0,5 дптр повысилась с 55% в 2007 году до 80% в последние годы, а в пределах 1 дптр — с 85% до 95%. С внедрением оптических или
NB: Синдром сухого глаза!
До операции
Для правильного расчета ИОЛ большое значение имеют предоперационные биометрические измерения. Точность кератометрии, кератотопографии, аберрометрии во многом зависит от качества слезной пленки, и у пациентов с синдромом сухого глаза (ССГ) эти показатели обладают большой вариабельностью в зависимости от наличия дефектов слезной пленки, что может приводить к ошибкам расчета ИОЛ. 17


А

Б
Рис. 3 Данные кератометрии и расчета ИОЛ у пациента с нарушением стабильности слезной пленки на первом визите (Рис. 3А) и после 1 недели терапии (Рис. 3Б) (слезозаменители и кортикостероиды). Разница в расчете ИОЛ составила 1D (материалы Alcon Experience Academy)
Оценка симптомов и признаков ССГ у пациентов с катарактой:
Диагностика и лечение ССГ до операции повышают качество биометрических измерений и обеспечивают более точный и предсказуемый рефракционный результат. Эксперты Tear Film & Ocular Surface (TFOS) Society и American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) рекомендуют активное выявление ССГ на предоперационном этапе согласно диагностическому алгоритму TFOS DEWS II и его последующее интенсивное лечение, с целью как можно скорее добиться улучшения состояния глазной поверхности и минимизировать время ожидания хирургии. 21
После операции
После процедуры ФЭК с имплантацией ИОЛ дефекты слезной пленки могут быть причиной дискомфорта, расплывчатого и нестабильного зрения. 91% хирургов полагают, что ССГ легкой и средней степени влияет на удовлетворенность пациентов после операции. 17 Превентивное лечение ССГ оказывает положительное влияние на субъективные ощущения пациента после операции. Важно отметить, что препараты, местное применение которых необходимо в послеоперационном периоде (антибиотики не менее 5–7 дней, глюкокортикостероиды не менее 2 недель, нестероидные противовоспалительные средства не менее 4–8 недель),9, 23 могут усугублять симптоматику ССГ. Поэтому ведущие эксперты Общества офтальмологов России рекомендуют слезозаменители со 2 недели после операции длительно или на постоянной основе.
Наиболее бережное отношение к глазной поверхности показывают препараты без консервантов или с современными консервантами, не проявляющими цитотоксических свойств (например, поликватерниум, или окислительные консерванты, распадающиеся при контакте со слезой) 24.
Для быстрого достижения устойчивого эффекта важна этиопатогенетически обоснованная терапия. Препараты на основе природных полисахаридов (гиалуроновой кислоты, гидроксипропилгуара и др.) восполняют дефицит муцинов и водного компонента слезной пленки. При дефиците липидной составляющей, увеличении испарения влаги из конъюнктивальной полости эффективны препараты, содержащие в составе полярные и неполярные липиды.
Мнение экспертов

Трубилин В.Н.
Заслуженный врач РФ, д.м.н., врач высшей категории, профессор, президент Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов.
Руководитель Центра офтальмологии ФМБА России, Заведующий кафедрой офтальмологии АПО ФНКЦ ФМБА России.
Главный врач Клиники Семейной офтальмологии профессора Трубилина, г. Москва
В послеоперационный период стандартным назначением являются антибактериальные препараты (5–7 дней после операции), глюкокортикостероиды (2 недели после операции), нестероидные противовоспалительные препараты (4–8 недель после операции). В послеоперационном периоде предпочтительно использовать тот же антибактериальный препарат, который применяли в ходе подготовки к операции. Слезозаменители обычно назначают со
1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты/

Голубев С.Ю.
Кандидат медицинских наук,
Проактивное выявление ССГ до операции — это очень важная задача: своевременная диагностика ССГ и принятие адекватных мер по компенсации

Бржеский В.В.
Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России представитель TFOS * в России
Специалисты часто задают вопрос: как сочетать слезозаменители с антибактериальными и противовоспалительными препаратами? Применение слезозаменителей целесообразно, начиная со
Продолжительность слезозаместительной терапии определяется длительностью субъективных (прежде всего) и
Заключение
Таким образом, в настоящее время возможности современной хирургии катаракты соответствуют высоким требованиям пациентов к функциональному результату операции. Но новейшие технологии в офтальмологии с применением премиальных ИОЛ показывают максимальную эффективность и обеспечивают высокое качество жизни пациента только при условии своевременного выявления и грамотного лечения сопутствующих заболеваний глаз, наиболее распространенным из которых является синдром сухого глаза.

СИСТЕЙН® Ультра Плюс
Способствует более быстрому восстановлению эпителия роговицы 1
При повреждении эпителия роговицы в эксперименте Систейн® Ультра Плюс обеспечивает более быстрое восстановление клеток эпителия роговицы, чем обычная гиалуроновая кислота
1. Ogundele A, Kao W, Carlson E. Impact of Hyaluronic Acid Containing Artificial Tear Products on
Задача проекта — повышение осведомленности пациентов и их родственников о проблеме катаракты, популяризация своевременного обращения за медицинской помощью, информирование пациентов о хирургическом способе лечения заболевания.
WWW.VIDETBOLSHE.RU

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
Ссылки
- ВОЗ. Всеобщий доступ к здоровью глаз. Глобальный план действий на
2014—2019 гг. - https://www.who.int/blindness/causes/priority/en/ Дата посещения ресурса
18.01.2018 г. - «Заболеваемость всего населения России в 2019 г.» Статистические материалы ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Министерства здравоохранения Российской Федерации (сборник, 2020 г.)
- «Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения в 2019 году.» Статистические материалы ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Министерства здравоохранения Российской Федерации (сборник, 2020 г.)
- Knudtson
M. D. Age -related eye disease, quality of life, and functional activity. // Arch Ophthalmol. 2005; 123:807–814. - Ivers R.Q., Cumming R.G., Mitchell P. et al. Visual risk factors for hip fracture in older people. // J Am Geriatr Soc. 2003; 51:356–63.
- Fraser M.L., Meuleners L.B., Ng J.Q. et al. Driver
self-regulation and depressive symptoms in cataract patients awaiting surgery: across-sectional study. // BMC Ophthalmol. 2013; 13:45. - Abraham A.G., Condon N.G., West Gower E. The new epidemiology of cataract. // Ophthalmology Clinics of North America. 2006; 19(4): 415–425.
- Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой, 2015 — М.:
Изд-во «Офтальмология». - Wevill M. Yanoff M., Duker
J. S. Epidemiology , pathophysiology, causes, morphology, and visual effects of cataract. // Ophthalmology (3rd Edition). 2008. Mosby - Mathew M.C., Ervin
A-M ., Tao J., DavisR. M. Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression ofage-related cataract. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD004567. DOI: 10.1002/14651858.CD004567.pub2 - Dubois
VDJ-P ., Bastawrous A.N-acetylcarnosine (NAC) drops forage-related cataract. // Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD009493. DOI: 10.1002/14651858.CD009493.pub213. - Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Катаракта старческая», год утверждения: 2020
- Geetha Dabvis. The evolution of cataract surgery. // Missousi Medicine,113:1/Jan/Feb 2016
- http://
avo-portal .ru/events/reports/item/280-10-letniy-etap-razvitiya-rossiyskoy-oftalmologii-itogi-i-dostizheniya - Tina Xia, Christine E. Martinez, Linda m. Tsai. Update on intraocular lens formulas and calculations. //
Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. Vol 9, Number 3, May/Jun2 2020 - https://us.alconscience.com/sites/g/files/rbvwei1736/files/pdf/Ocular-Surface-Disease_Impact-on-Pre-Surgical-Biometry-and-Symptoms-in-Refractive-and-Cataract-Surgery-
US-DEOH-1900003 .pdf - Gupta P.K., Drinkwater O.J., Van Dusen K.W. et al. Prevalence of ocular surface dysfunction in patients presenting for cataract surgery evaluation. // J Cataract Refract Surg 2018; 44:1090–6.
- Trattler W.B., Majmudar P.A., Donnenfeld E.D. et al. The prospective health assessment of cataract patients’ ocular surface (PHACO) study: the effect of dry eye. // Clin Ophthalmol 2017; Volume 11:1423–30.
- Cochener B., Cassan A., Omiel L. Prevalence of meibomian gland dysfunction at the time of cataract surgery. // J Cataract Refract Surg 2018; 44:144–8.
- Wolffsohn J.S., Arita R., Chalmers R. et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3): 539–574.
- Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты. //
ООО «Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов» . М:Изд-во «Офтальмология, 2015 — 32с. - Общество Офтальмологов России ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С. Н. Фёдорова » Минздрава России. Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т. А. -М.:Изд-во «Офтальмология», 2015. - Петров С.Ю., Сафонова
Д. М. Консерванты в офтальмологических препаратах: от бензалкония хлорида к поликватернию. РМЖ «Клиническая Офтальмология» № 2 от29.05.2014 стр. 97