Катаракта: эволюция знаний и технологий

Катаракта, один из самых распространенных диагнозов в практике офтальмолога, по-прежнему остается основной причиной развития слепоты в мире (по данным ВОЗ 2018 г.). ^{1, 2}

80% причин слепоты в мире составляют катаракта и заболевания заднего отрезка глаза — глаукома диабетическая ретинопатия, ВМД**

Основные причины развития слепоты в мире ^{1, 2}

**В России, по данным статистических материалов Министерства здравоохранения РФ, в 2019 г. зарегистрировано 2516639 больных с диагнозом «катаракта» (1714,6 на 100 тыс. всего населения). ^{3, 4}

Нарушения зрения оказывают существенное влияние на качество жизни. У пациентов с катарактой значительно уменьшаются показатели физической активности и психологического здоровья, увеличивается риск травм. Так, у пациентов с катарактой, отказавшихся от лечения, на 24% возрастает риск перелома шейки бедра при падении, 48% пациентов перестают водить автомобиль из-за боязни попасть в автомобильную аварию. ^{5, 6, 7}

Причины развития катаракты и факторы риска

Катаракта может быть врожденной или приобретенной, возрастной или возникшей вследствие определенных факторов риска и системных заболеваний, воздействия токсинов, наркотиков или физической травмы. Большинство катаракт медленно прогрессируют в процессе старения. Патогенез сенильной катаракты многофакторный и изучен не до конца. Важные факторы риска, помимо возраста, включают сахарный диабет, воздействие ультрафиолетового излучения, прием кортикостероидов, а также употребление никотина и алкоголя. Развитие катаракты ускоряется после травмы глаза, витреоретинальной хирургии, на фоне увеита и сахарного диабета. Процессы окисления в хрусталике как вследствие старения, так и вызванные УФ-излучением считаются мощным этиологическим фактором развития катаракты. ^{8, 9}

Причины развития катаракты

• 90% случаев - возраст
• Генетическая предрасположенность
• Воздействие ионизирующего излучения (радиации)
• Травмы глаза (химические, механические, контузионные травмы)
• Различные глазные заболевания (в том числе глаукома, близорукость высоких степеней)
• Эндокринные расстройства (нарушение обмена веществ, сахарный диабет, авитаминоз)
• Лучевое, СВЧ и ультрафиолетовое облучение
• Длительный прием ряда лекарственных препаратов
• Неблагоприятная экологическая обстановка
• Токсическое отравление (нафталином, динитрофенолом, таллием, ртутью, спорыньей)
• Курение, хронический алкоголизм

Самые ранние помутнения могут появиться в любом участке хрусталика, а степень ухудшения зрения зависит от локализации помутнения. Таким образом, выделяют три основных типа сенильных катаракт: ядерную, кортикальную и заднюю субкапсулярную. Среди них курение связывают с ядерной катарактой, тогда как применение кортикостероидов и последствия травмы чаще приводят к развитию задней субкапсулярной катаракты. ¹⁰

Рис. 1 Классификация катаракты LOCS III (Lens Opacity Classification System III) -система классификации помутнений хрусталика

Оперировать или лечить?

При начальной катаракте, которая ухудшает зрение незначительно, можно улучшить субъективные ощущения пациента с помощью очковой коррекции, антибликовых очков, увеличительных линз или рекомендовать более яркое освещение для зрительной работы. Когда этих мер недостаточно, единственное эффективное лечение — хирургическое вмешательство. Однако для хирургии необходимы высококвалифицированный медицинский персонал и дорогостоящее операционное оборудование. Поэтому потенциальные средства консервативного лечения катаракты — в виде глазных капель или пероральных препаратов — многие годы интересуют исследователей в качестве альтернативы для пациентов, которые не могут или не хотят делать операцию.

Антиоксиданты

Среди ведущих механизмов развития катаракты рассматривается оксидативный стресс. В 2012 г. был опубликован обзор Кокрейн на тему целесообразности применения антиоксидантных витаминов и БАД с целью предотвращения и замедления прогрессирования катаракты.¹¹ В обзор были включены девять испытаний с участием 117 272 человек в возрасте 35 лет и старше. Исследования проводились в Австралии, Финляндии, Индии, Италии, Великобритании и США, продолжительность наблюдения составила от 2,1 до 12 лет. Дозы антиоксидантных витаминов (бета-каротин, витамин C и витамин E) превышали рекомендованную суточную норму. Не выявлены доказательства влияния антиоксидантных витаминов по отдельности или их комбинаций на вероятность возникновения катаракты и ее прогрессирование, замедление потери остроты зрения и частоту показаний к хирургии.

Таким образом, в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) нет доказательств того, что прием витаминов-антиоксидантов предотвращает или замедляет прогрессирование возрастной катаракты. Авторы обзора не рекомендуют никаких дальнейших исследований для изучения роли антиоксидантных витаминов (бета-каротин, витамин C и витамин E) в профилактике или замедлении прогрессирования возрастной катаракты. Очевидные финансовые затраты и побочные эффекты преобладают над сомнительными и недоказанными преимуществами употребления витаминов в дозах выше рекомендуемой суточной нормы.

N-ацетилкарнозин

Было показано, что белок L-карнозин оказывает антиоксидантное действие на помутнение хрусталика, поэтому, с точки зрения биохимии, логично изучить способность L-карнозина уменьшать помутнение хрусталика или предотвращать прогрессирование катаракты. При применении в виде глазных капель L-карнозин не проникает в переднюю камеру. Однако N-ацетилкарнозин (NAC) при попадании на поверхность глаза проникает через роговицу в переднюю камеру глаза, где он метаболизируется в L-карнозин. Следовательно, можно предположить, что использование глазных капель с NAC может сделать обратимыми изменения хрусталика или предотвратить прогрессирование катаракты, тем самым улучшая зрение и качество жизни пациентов.

Авторы обзора Кокрейн, опубликованного в 2017 г., проанализировали имеющиеся работы, и пришли к выводу, что убедительные доказательства того, что капли с NAC улучшают прозрачность хрусталика или предотвращают прогрессирование катаракты, отсутствуют.¹² Необходимы дальнейшие рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые исследования со стандартизированными оценками качества жизни, изменение объективных показателей (остроты зрения, контрастной чувствительности и яркости), а также потенциальных побочных эффектов.

Оперировать!

Таким образом, в настоящее время не существует основанных на принципах доказательной медицины методов консервативного лечения катаракты.

В российской офтальмологии тактика лечения катаракты совпадает с общепринятым подходом в мировой практике:¹³

Хирургия катаракты: современные технологии

В эволюции хирургии катаракты выделяют важные инновационные решения, которые позволили этой операции стать одной из наиболее распространенных, безопасных и эффективных процедур в современной медицине. В 1967 году был предложен метод факоэмульсификации катаракты (ФЭК), радикально изменивший хирургический подход: мутный хрусталик, который раньше удаляли через большой роговичный разрез единым блоком, теперь с помощью энергии ультразвука разбивают на мелкие частицы и аспирируют наконечником через малый роговичный разрез. В 1972 году появились вискоэластические растворы, обеспечивающие защиту эндотелиальных клеток при воздействии ультразвука и потока жидкости. ¹⁴

В настоящее время чаще всего применяется местная анестезия, токсическое воздействие которой на пациента минимально. Хирургический доступ осуществляется микроинвазивно и бесшовно, что обеспечивает снижение индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и короткие сроки реабилитации.

Хирургия катаракты в Российской Федерации:

По мере появления новых знаний и технологий, улучшалось качество рефракционного результата хирургии катаракты, стало возможным с помощью различных ИОЛ не только улучшить зрение, но и уменьшить зависимость от очков и контактных линз при миопии, гиперметропии, астигматизме, пресбиопии. В 1990е гг. появились первые мультифокальные, а в 2000е гг. — аккомодирующие ИОЛ. В 2008 г. фемтосекундный лазер, широко применявшийся ранее в хирургии роговицы для кераторефракционных операций (LASIK и др.), имплантации стромальных колец и трансплантации роговицы, был адаптирован для применения в хирургии катаракты. В процессе операции несколько ручных этапов заменила работа фемтосекундного лазера. ¹⁴

Предоперационная диагностика

Для улучшения рефракционного результата операции продолжают совершенствоваться методы расчета ИОЛ. Вероятность достижения целевой рефракции с точностью в пределах 0,5 дптр повысилась с 55% в 2007 году до 80% в последние годы, а в пределах 1 дптр — с 85% до 95%. С внедрением оптических или ОСТ-биометров улучшается диагностика, создаются и изучаются новые формулы расчета ИОЛ. Формулы последнего поколения позволяют с высокой точностью рассчитывать ИОЛ даже для глаз после рефракционных операций. ¹⁶

NB: Синдром сухого глаза!

До операции

Для правильного расчета ИОЛ большое значение имеют предоперационные биометрические измерения. Точность кератометрии, кератотопографии, аберрометрии во многом зависит от качества слезной пленки, и у пациентов с синдромом сухого глаза (ССГ) эти показатели обладают большой вариабельностью в зависимости от наличия дефектов слезной пленки, что может приводить к ошибкам расчета ИОЛ. ¹⁷

А

Б

Рис. 3 Данные кератометрии и расчета ИОЛ у пациента с нарушением стабильности слезной пленки на первом визите (Рис. 3А) и после 1 недели терапии (Рис. 3Б) (слезозаменители и кортикостероиды). Разница в расчете ИОЛ составила 1D (материалы Alcon Experience Academy)

Оценка симптомов и признаков ССГ у пациентов с катарактой:

Диагностика и лечение ССГ до операции повышают качество биометрических измерений и обеспечивают более точный и предсказуемый рефракционный результат. Эксперты Tear Film & Ocular Surface (TFOS) Society и American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) рекомендуют активное выявление ССГ на предоперационном этапе согласно диагностическому алгоритму TFOS DEWS II и его последующее интенсивное лечение, с целью как можно скорее добиться улучшения состояния глазной поверхности и минимизировать время ожидания хирургии. ²¹

После операции

После процедуры ФЭК с имплантацией ИОЛ дефекты слезной пленки могут быть причиной дискомфорта, расплывчатого и нестабильного зрения. 91% хирургов полагают, что ССГ легкой и средней степени влияет на удовлетворенность пациентов после операции. ¹⁷ Превентивное лечение ССГ оказывает положительное влияние на субъективные ощущения пациента после операции. Важно отметить, что препараты, местное применение которых необходимо в послеоперационном периоде (антибиотики не менее 5–7 дней, глюкокортикостероиды не менее 2 недель, нестероидные противовоспалительные средства не менее 4–8 недель),^{9, 23} могут усугублять симптоматику ССГ. Поэтому ведущие эксперты Общества офтальмологов России рекомендуют слезозаменители со 2 недели после операции длительно или на постоянной основе.

Наиболее бережное отношение к глазной поверхности показывают препараты без консервантов или с современными консервантами, не проявляющими цитотоксических свойств (например, поликватерниум, или окислительные консерванты, распадающиеся при контакте со слезой) ²⁴.

Для быстрого достижения устойчивого эффекта важна этиопатогенетически обоснованная терапия. Препараты на основе природных полисахаридов (гиалуроновой кислоты, гидроксипропилгуара и др.) восполняют дефицит муцинов и водного компонента слезной пленки. При дефиците липидной составляющей, увеличении испарения влаги из конъюнктивальной полости эффективны препараты, содержащие в составе полярные и неполярные липиды.

Мнение экспертов

Заключение

Таким образом, в настоящее время возможности современной хирургии катаракты соответствуют высоким требованиям пациентов к функциональному результату операции. Но новейшие технологии в офтальмологии с применением премиальных ИОЛ показывают максимальную эффективность и обеспечивают высокое качество жизни пациента только при условии своевременного выявления и грамотного лечения сопутствующих заболеваний глаз, наиболее распространенным из которых является синдром сухого глаза.

RU-SYH-2100011 OOO «Алкон Фармацевтика», 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ