Влияние материальных и кадровых ресурсов на доступность лечения катаракты (пример моделирования)

Повышение доступности эффективных технологий для ранней терапии ряда офтальмологических заболеваний позволяет избежать потери зрения у пациента.

Известно, что хирургическое лечение катаракты относится к числу эффективных (при сравнении затрат и результативности) медицинских вмешательств. Однако доступ к оперативным вмешательствам при катаракте в России явно недостаточен, и численность населения, нуждающегося в этом лечении, практически не меняется, оставаясь достаточно высокой. Так, число пациентов с катарактой в Российской Федерации, составлявшее в 2016 г. 2545 тыс. человек, к 2019 г. оценивалось в 2510 тыс. человек1. Ежегодное число впервые в жизни установленных случаев катаракты превышает 300 тыс. Количество проводимых в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) операций растет, но низкими темпами: с 500 тыс. в 2016 г. до 592 тыс. в 2019 г. Очевидно, что такого темпа роста операционной активности в государственном сегменте недостаточно для кардинального решения вопроса удовлетворения потребностей населения в этом виде медицинской помощи.

Сохраняющийся среди населения России высокий показатель общей заболеваемости катарактой, т. е. болезнью, которая, по сути, является излечимым заболеванием, говорит о том, что в российской системе здравоохранения отсутствует баланс между спросом и предложением при оказании медицинской помощи таким пациентам. Часть больных вынуждены получать лечение вне рамок системы ОМС — за счет личных средств, в том числе и в частных медицинских организациях (МО). Однако в последнем случае такие обращения невозможно выделить из общего числа оперативных вмешательств для учета в системе государственного статистического наблюдения.

Очень важными для любого региона становятся проведение анализа потребности в объеме оперативных вмешательств с целью достижения баланса между спросом и предложением, сопоставление с имеющимися материальными и кадровыми ресурсами и прогноз сценарных вариантов изменения ситуации при разных вариантах использования этих ресурсов. Такой анализ необходим для выбора решений, наиболее адекватных проблемам, которые предстоит решать любому региону при реализации Национальных проектов.

Целью исследования явилась разработка модели аналитической системы для оценки и детального анализа текущей ситуации в условном регионе с хирургическим лечением катаракты и моделировании возможных изменений доступности медицинской помощи при разных вариантах использования материальных и кадровых ресурсов офтальмологической службы этого условного региона с акцентом на учет реальной потребности населения в этом виде операций.

В работе аналитической системы, моделирующей ситуацию в условном регионе для достижения заданных параметров операционной активности по удалению катаракты (далее — модель «Катаракта»), используются следующие данные, получаемые из региональной статистической отчетности, отчетов МО, а также экспертным путем:

• первичная и общая заболеваемость населения катарактой;
• количество проводимых ежегодно операций по удалению катаракты;
• материальная и кадровая ресурсная обеспеченность офтальмологической службы в разрезе МО, выполняющих хирургическое лечение катаракты;
• отдельные показатели деятельности стационаров (офтальмологических отделений);
• объемы финансирования офтальмологической стационарной помощи, тарифы по клинико-статистическим группам (КСГ) на оказание офтальмологической помощи 5-го уровня (операции по удалению катаракты).

При тестировании модели использовались данные, полученные авторами при работе с медицинскими учреждениями нескольких регионов Российской Федерации.

Необходимость обращения авторов к экспертным данным была вызвана отсутствием в официальной статистике Минздрава России необходимой для моделирования информации. Среди показателей, важных для планирования и отсутствующих в статистических материалах, необходимо отметить показатель количества операций по удалению катаракты на одного хирурга в год, а также показатель нагрузки на один операционный стол в день.

В рамках работы проводилось моделирование нескольких процессов, важных для оценки региональной ситуации с лечением катаракты.

I. Модуль «Анализ сети» — оценка сложившихся и потенциальных мощностей и ресурсов региональной офтальмологической сети

Модуль «Анализ сети» позволяет проводить более глубокую оценку располагаемых возможностей и результативности работы офтальмологических организаций или их подразделений.

Для проведения такой оценки необходимо ввести в систему в табличном виде следующие достигнутые или желательные региональные показатели: количество хирургов, выполняющих операции по удалению катаракты; количество операционных, предназначенных для удаления катаракты; количество выполненных операций по удалению катаракты, в том числе в условиях дневного стационара. Кроме того, необходимо указать количество коек, а также показатели их работы. Анализ работы офтальмологического подразделения или организации проводится в следующем порядке.

1. Оценивается фактическая нагрузка хирургов: показатель сравнивается с «условно-нормативным» значением годового количества операций и определяется величина отклонений [недостаточная (-) или избыточная (+) нагрузка хирурга]. Далее оценивается потенциал каждой МО, т. е. количество операций, которое могут провести хирурги при выполнении полной нормативной нагрузки (если их нагрузка была меньше нормативной) или при сохранении фактической нагрузки (если их нагрузка по факту превышает нормативную, принятую руководством организации). В условиях, когда отсутствует понятие норматива операций для хирурга, вариант сохранения фактической нагрузки может рассматриваться как способ формирования величины норматива (по методу «от достигнутого»). Такой подход позволит стимулировать фактическую активность, повышать ее эффективность и в итоге не снижать уровень операционной активности в МО. Тем не менее выбор величины «нормативной» годовой нагрузки на хирургов, выполняющих операции по удалению катаракты, остается за руководителем МО. Суммарный годовой объем операций при этой нагрузке хирургов будем считать потенциально возможным.

2. Определяется загруженность операционных «катарактальных» столов (сколько операций по удалению катаракты выполняется в среднем за день на один операционный стол) при плановой медицинской помощи при условии потенциально возможной загрузки хирургов. Если в МО нет резерва по использованию операционных (их загрузка равна принятому для организации нормативному уровню или выше него), то оценивается количество необходимых дополнительных операционных для наилучшей реализации потенциала хирургов.

Таким образом, по итогам анализа загрузки хирургов и операционных столов может быть оценен потенциал МО в проведении дополнительного количества операций при том же количестве хирургов.

3. Далее проводится анализ возможностей коечного фонда. Оценивается, сколько коек потребуется в стационаре при оказании плановой помощи пациентам с катарактой, если хирурги будут максимально (на заданном уровне) загружены. Рассчитывается также доля, которую составят эти койки от общего количества всех коек стационара. На основе этих данных эксперт может оценить, насколько будет занят стационар пациентами с катарактой. Статистически пациенты с катарактой (в рамках модели — без учета коморбидных состояний) составляют в круглосуточных стационарах от 60 до 70% всех офтальмологических больных. Если доля занятых пациентами с катарактой коек окажется выше, чем уровень в 60–70%, то (по решению руководителя МО) потребуется рассмотреть варианты снижения нагрузки на коечный фонд круглосуточного стационара.

Для оптимизации использования коечного фонда с целью проведения потенциально возможного количества операций по удалению катаракты рассматриваются две возможности. Во-первых, оцениваются перспективы улучшения использования коечного фонда за счет снижения сроков пребывания пациента на койке и/или увеличения среднего времени занятости койки в течение года (задаются как нормативные показатели). Во-вторых, оцениваются варианты снижения нагрузки на стационар за счет расширения использования коек в дневном стационаре, например при использовании, условно, 20, 30 или 50% коек дневного стационара для операций по удалению катаракты.

В зависимости от распределения количества операций, которые потенциально могут выполнить хирурги, по койкам дневного и круглосуточного стационара оценивается объем необходимого дополнительного финансирования. Для этого необходимо предварительно задать величины соответствующих тарифов.

Полученные данные в дальнейшем используются в другом встроенном модуле — «Очередь», что дает возможность спрогнозировать уровень удовлетворения потребности населения и темпы продвижения очереди на операцию в регионе.

• Антигистаминные препараты широко используются для облегчения аллергических симптомов, но при этом уменьшают слезопродукцию и угнетают синтез муцина бокаловидными клетками, оказывая действие на мускариновые рецепторы. Таким образом, использование пероральных антигистаминных препаратов для лечения аллергических заболеваний, в том числе астмы, вызывает или усугубляет как клинические признаки, так и субъективные симптомы ССГ. Противовоспалительные средства, используемые при лечении астмы и аллергии, могут провоцировать сухость глаз, вызывать дисфункцию слезной пленки, гиперреактивность конъюнктивы.
• Неблагоприятные условия окружающей среды, загрязненный воздух и повышенная концентрация микроорганизмов приводят к негативным последствиям для здоровья и иммунным нарушениям, являются общими факторами риска для развития как астмы, так и ССГ.
• Патогенез обоих заболеваний тесно связан с процессами воспаления. Астма представляет собой воспалительную реакцию, вызванную воздействием аллергенов, инфекции или других раздражителей. Активация экспрессии цитокинов и хемокинов вызывает гиперреактивность дыхательных путей и впоследствии, их ремоделирование. Наиболее широко принятой гипотезой патогенеза ССГ также является иммунологический механизм: воспаление, изменение гомеостаза глазной поверхности приводят к нарушению стабильности слезной пленки.

II. Модуль «Очередь» — оценка сроков ожидания операции на основе учета потребностей населения в лечении катаракты

Алгоритм учета движения очереди в рамках одного условного региона (без учета обращений в другие регионы) в общем виде можно описать следующим образом:

{Количество пациентов с катарактой на начало года} — {количество пациентов, которым проведена операция в течение года} + {количество пациентов с впервые установленным диагнозом за этот же период} — {количество пациентов, выбывших по причине смерти за год}.

Поскольку катаракта, как правило, поражает оба глаза, но, в соответствии со стандартом ее лечения, операция проводится на одном глазу, вышеприведенный алгоритм может быть трансформирован в формулу с учетом количества глаз, требующих лечения катаракты. Для этого каждое из слагаемых умножается на условный «коэффициент больных глаз». Этот коэффициент является переменной, определяемой экспертным путем либо на основе данных реестра пациентов с катарактой.

В этом случае получаем следующую расчетную формулу:

N (I) = K1*N1 — K2*N2 + K3*N3 — K4*N1*K1/1000, (1)
где N(I) — количество операций для I-го года (где I=1); K1 — «коэффициент больных глаз» для лиц, стоящих в очереди на начало года; N1 — количество пациентов с катарактой на начало года; K2 = 1, «коэффициент больных глаз» для лиц, которым проведена операция; N2 — количество операций, проведенных в течение года; K3 — «коэффициент больных глаз» для лиц с впервые установленным диагнозом; N3 — количество пациентов, с впервые установленным диагнозом; K4 — коэффициент смертности на 1000 человек в возрасте 55 лет и старше.

Российское популяционное исследование, посвященное распространенности нарушения зрения вследствие катаракты2, показало, что, учитывая распространенность двусторонней катаракты среди лиц с впервые установленным диагнозом, среднее число больных глаз на одного пациента составило 1,73. Таким образом, K3 можно принять равным 1,73; K1 — равным, например, 1,5, с учетом того что в этой когорте находятся лица, которым одна операция, воз-можно, уже была проведена. Коэффициент смертности применяется к когорте лиц, стоящих в очереди на начало года (N1), с учетом «коэффициента боль-ных глаз» (К1).

Формула (1) применяется для первого года прогнозного ряда, для всех последующих (I+1) лет действительна формула (2):
N(I+1) = N(I) — K5 * N2 + K3*N3 — K4 * N(I) / 1000, (2)
где K5 — коэффициент прироста количества ежегодно выполняемых операций.

Зная общее количество пациентов, ожидающих операцию, среднее количество лиц с впервые установленным в течение года диагнозом, можно оценить динамику движения очереди на протяжении ряда лет: а) при текущем объеме хирургических операций; б) при полной реализации потенциала имеющихся ресурсов офтальмологической сети; в) при заданном ежегодном росте количества операций.

III. Модуль «Прогноз» — моделирование различных результатов уменьшения/ликвидации очереди при разных сценарных условиях

В рамках модуля «Прогноз» имеется возможность оценить, сколько операций требуется ежегодно выполнять, чтобы при текущих или при любых заданных параметрах через X лет в очереди осталось Y человек.

В качестве параметров при этом принимались данные, использованные в модуле «Очередь»: количество пациентов в очереди, количество лиц с впервые установленным диагнозом, текущее количество операций, коэффициенты K1-K4. Эксперт, формулируя цель, дополнительно должен задать параметры X и Y. В данном модуле есть возможность учесть количество операций, которые выполняются в коммерческом секторе здравоохранения (если эти данные известны).

Результаты операционной активности, полученные, соответственно, в модулях «Очередь» и «Прогноз», можно анализировать, моделируя ситуации с точки зрения необходимых ресурсов (блок «Оценка необходимых ресурсов» присутствует в каждом из этих модулей), в частности, анализировать необходимое для достижения соответствующих результатов количество хирургов при их разной операционной нагрузке, количество операционных с оборудованием для катаракты с разной степенью ежедневной загрузки оборудования. Отдельно оценивалась возможная экономия (финансов и коек в стационаре) при переводе части операций в дневной стационар. Эти модули ориентированы на решение задач на уровне условного региона.

Для сценарной оценки необходимых материальных и кадровых ресурсов используются разные значения условно нормируемых параметров, к которым относятся показатели, характеризующие работу офтальмологической службы региона: количество операций на одного хирурга в год, количество операций в день в одной операционной, среднее время занятости койки и среднее время работы койки в год.

Дополнительно можно произвести оценку загрузки коечного фонда круглосуточного стационара при разной степени использования мощностей дневных стационаров.

Задав в качестве условно нормированных ресурсов стоимость операции при разных условиях ее проведения (дневной или круглосуточный стационар, уровень МО) для каждого варианта использования кадровых ресурсов и коечного фонда, можно оценить объем необходимого финансирования для проведения прогнозируемого количества операций по удалению катаракты.

Каждый из модулей предлагаемой модели «Катаракта» может быть использован как для оценки региональных особенностей организации помощи при этом заболевании, так и в общем анализе эффективности работы системы здравоохранения по оценке текущего и потенциального уровней удовлетворения потребности населения страны в офтальмологических операциях при катаракте.

Ниже мы рассматриваем разные уровни применения модели. Работа модуля «Анализ сети» продемонстрирована на примере реальных данных одного из регионов Российской Федерации, а модуль «Прогноз» демонстрирует оценки и прогноз различных сценарных вариантов удовлетворения потребностей населения на уровне всей страны.