Офтальмологические осложнения COVID-19

21 Июня 2021

Рис. 1. Структура вируса SARS-CoV-2

Вирус SARS-CoV-2, появившийся всего чуть более года назад, уже оказал значительное влияние на здоровье людей во всем мире. Наиболее частые клинические симптомы COVID-19 включают лихорадку, кашель, боль в горле, но в тяжелых случаях заболевание может прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома, требующего искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии1. Хотя поражение легких является самым серьезным проявлением COVID-19, болезнь может также привести
к полиорганной недостаточности, включающей гиперкоагуляцию, острую почечную недостаточность, гепатоцеллюлярные повреждения, острый инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания и офтальмологические осложнения2. Рассмотрим некоторые из наиболее часто встречающихся глазных проявлений COVID-19.

Патология сетчатки

Отмечается, что COVID-19 может приводить к развитию микроангиопатии сетчатки. Landecho et al. обследовали 27 бессимптомных пациентов после перенесенной пневмонии COVID-19 и обнаружили признаки микроангиопатии в виде ватообразных очагов в 22% случаев. Бессимптомные микроангиопатии обычно встречаются при других сосудистых заболеваниях, таких как сахарный диабет и гипертония.
Предполагается, что SARS-CoV-2 связывается с ангиотензинпревращающим ферментом 2 типа (АПФ2), что вызывает нарушение сигнальных путей от AПФ2 и приводит к дисфункции эндотелиальных клеток и формированию микроангиопатии3. В другом исследовании у пациентов с тяжелым течением инфекции COVID-19 были обнаружены признаки острого повреждения сосудов внутренних слоев сетчатки в виде ватообразных очагов и штрихообразных кровоизлияний по типу «языков пламени», однако в работе не учитывались сопутствующие заболевания пациентов4. Yahalomi et al. сообщили о случае тромбоза центральной вены сетчатки (ТЦВС) у 33-летнего здорового мужчины, окклюзия произошла через две недели после исчезновения симптомов COVID-195. ТЦВС — полиэтиологичное заболевание, наиболее значимые факторы риска которого включают возраст, гиперлипидемию и гиперкоагуляцию. В настоящее время известно, что COVID-19 ассоциируется с повышенным риском тромбоэмболических событий6. Также описаны случаи парацентральной острой срединной макулопатии и острой макулярной нейроретинопатии у молодых пациентов, которые считаются постинфекционными осложнениями COVID-197.

Рецептор SARS-CoV-2: АПФ2

Рис. 2. Вирус SARS-CoV-2 получает доступ к клетке человека через АПФ2 рецепторы.

Нейроофтальмологические проявления

В литературе описываются разные варианты неврита зрительного нерва у пациентов с инфекцией COVID-198, в том числе случай двустороннего неврита зрительного нерва с образованием антител к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG) (вирус может стимулировать продукцию этих антител)9. Синдром Гийена-Барре (СГБ) также встречается у пациентов после COVID-1910. Предполагается, что это аутоимунное заболевание развивается вследствие «молекулярной мимикрии» между инфекционными агентами и структурами периферических нервов»11. Синдром Миллера-Фишера, в виде вертикальной диплопии и атаксии, был описан у 50-летнего пациента с COVID-19 и также рассматривается как иммуноопосредованная патология и вариант СГБ12. Встречаются параличи черепных нервов: Belghmaidi et al. сообщают о параличе глазодвигательного нерва без вовлечения зрачка у 24-летнего пациента с сопутствующей инфекцией COVID-19. Лабораторные исследования не выявили достоверной структурной причины повреждения глазодвигательного нерва. Одна из гипотез заключается в том, что экспрессия рецепторов АПФ2 в нервных клетках определяет нейротропный эффект вируса, который может проникнуть в нервную систему через решетчатую пластинку13.

Конъюнктивит

В январе 2021 г. опубликован обзор, посвященный офтальмологическим проявлениям COVID-19, авторы провели метаанализ 38 исследований с участием 8219 пациентов. В его составе проанализированы 19 кросс-секционных исследований с участием 7300 пациентов. Общая распространенность всех офтальмологических проявлений у пациентов с COVID-19 составила 11,03% (Таблица 1)14.

Самыми распространенными офтальмологическими симптомами были сухость и чувство инородного тела (16%), а самым распространенным диагнозом — конъюнктивит (88,8%).

Характеристики N (%)
Субъективные и объективные симптомы (n = 932)
Сухость или чувство инородного тела 138 (16,0)
Покраснение 114 (13,3)
Слезотечение 111 (12,8)
Зуд 109 (12,6)
Глазная боль 83 (9,6)
Отделяемое 76 (8,8)
Затуманивание или ухудшение зрения 71 (8,2)
Светобоязнь 62 (7,2)
Хемоз 42 (4,9)
Раздражение 21 (2,4)
Чувство песка 14 (1,6)
Жжение 8 (0,9)
Отек век 8 (0,9)
Субконъюнктивальное кровоизлияние 3 (0,3)
Пленчатые мембраны и геморрагии конъюнктивы 2 (0,2)
Псевдодревовидные инфильтраты роговицы 1 (0,1)
Субэпителиальные инфильтраты 1 (0,1)
Диагнозы (n = 89)
Конъюнктивит 79 (88,8)
Кератит 2 (2,2)
Эписклерит 2 (2,2)
Кератоконъюнктивит 2 (2,2)
Пингвекулит 1 (1,1)
Гордеолум 2 (2,2)
Задняя ишемическая оптическая нейропатия 1 (1,1)

Таблица 1. Офтальмологические симптомы и диагнозы, сопутствующие инфекции COVID-19, по данным обзорных исследований (n = 1021)14.

Офтальмологические проявления у пациентов с диагнозом COVID-19 и другими коронавирусами могут развиваться в связи с наличием в клетках глазных структур рецепторов АПФ2, к которым также относятся коронавирусы и SARS-CoV-215. Считается возможной передача SARS-CoV-2 через слезную жидкость16. Следовательно, для всех людей и особенно для медицинских работников, очень важно защищать глаза, чтобы предотвратить попадание в организм инфекции SARS-CoV-2.

ССГ и COVID-19

Наиболее частыми офтальмологическими симптомами у пациентов с COVID-19 являются сухость глаз и чувство инородного тела, покраснение, слезотечение, зуд, боль и отделяемое. Механизм развития сухости глаз или чувства инородного тела у пациентов с COVID-19, возможно, связан не только с непосредственным действием вируса SARS-CoV-2.

инфографика

Рис.3. Инфографика с сайта COVIDEyeFacts.org поможет доступно объяснить пациенту причину его состояния и методы лечения.

Действительно, усугубление ССГ во время эпидемии COVID-19 может быть связано с ношением масок и направлением потока выдыхаемого воздуха к глазам, особенно когда маска не прилегает плотно к лицу и носу. Поток воздуха на поверхность глаза усиливает испарение слезной пленки и может усугублять симптомы ССГ. У пациентов с диагностированным ранее ССГ и имеющимися дефектами слезной пленки, симптомы могут стать более выраженными. Нарушение регулярности применения слезозаменителей из-за страха загрязнения рук и флаконов капель также способствует ухудшению состояния глазной поверхности17,18.

Еще одним важным фактором роста частоты ССГ является увеличение продолжительности зрительной работы: из-за пандемии люди проводят больше времени за экраном19,20. Нарушение графика повторных визитов, отсутствие возможности своевременной медицинской помощи пациентам с ранее выявленным ССГ также может способствовать усугублению симптомов ССГ во время пандемии17,18.

Заключение

  • У каждого десятого пациента с COVID-19 наблюдается хотя бы один глазной симптом.
  • Наиболее частое офтальмологическое проявление COVID-19 – конъюнктивит.
  • РНК вируса SARS CoV-2 была обнаружена в слезной жидкости, но инфекционный потенциал не определен.
  • Микроангиопатия сетчатки наблюдалась у некоторых пациентов после заражения COVID-19.
  • Описаны нейроофтальмологические проявления, такие как неврит зрительного нерва, параличи черепных нервов,
    их патогенез уточняется.

Таким образом, хотя наиболее частым проявлением COVID-19 являются респираторные симптомы, заболевание также может сопровождаться поражением многих органов, в том числе глаз. Так как конъюнктивит, на основании проведенных исследований, является самым распространенным заболеванием глаз у пациентов с COVID-19, офтальмологам в период продолжающейся пандемии рекомендуется рассматривать любые признаки конъюнктивита как потенциальный COVID-19, особенно если им сопутствуют респираторные симптомы или лихорадка21. Глазные симптомы могут появиться за несколько часов или дней до появления общесоматических признаков COVID-19,
таких как повышение температуры и кашель22,23.

Офтальмологи подвержены высокому риску заболевания атипичной пневмонией CoV-2 вследствие близкого контакта с пациентами. Несмотря на то, что передача SARS-CoV-2 через слезную жидкость маловероятна16, офтальмологам рекомендуется во время осмотра пациента применять дополнительные средства защиты глаз, помимо маски для лица и других средств защиты24. Это особенно важно, если учитывать большое количество бессимптомных пациентов с COVID-19.

Мнение экспертов

Бржеский В.В.

Бржеский Владимир Всеволодович

Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Представитель TFOS** в России

Голубев С.Ю.

Голубев Сергей Юрьевич

Старший научный сотрудник, Институт медико-биологических проблем РАН, ИМБП РАН, Москва. Представитель TFOS** в России

** Tear Film & Ocular Surface Society - Международное общество исследователей слезной пленки

Эксперты проекта отвечают на вопросы участников:

Есть ли связь между ССГ и COVID-19? ССГ после перенесенного COVID-19: в чем причина и как лечить?

Связь COVID-19 с ССГ, в принципе, существует, однако не на почве прямого воздействия вируса, а по причине влияния опосредованных факторов: ношения индивидуальных средств защиты (особенно масок, направляющих поток выдыхаемого воздуха на «беззащитную» глазную поверхность), а также существенно возросшего «экранного» времени: работа за компьютером на фоне пандемии значительно возросла, а компьютерный зрительный синдром включает в свой симптомокомплекс также и явления ССГ. Нельзя не принимать также во внимание и последствия вирусного конъюнктивита, в числе которых синдром «сухого глаза» занимает лидирующие позиции.

Лечение ССГ у больных, перенесших COVID-19, базируется на использовании препаратов «искусственной слезы», назначение которых зависит от тяжести ССГ. Предпочтение за гелевыми формами. Особенно полезны капли с трансформационным эффектом, которые, обладая высокой вязкостью на поверхности глаза, не затуманивают зрение при закапывании и обеспечивают пациенту зрительный комфорт. Такие свойства присущи каплям на основе гидроксипропилгуара.

Возможно ли первичное возникновение ССГ у пациентов, перенесших COVID-19, у которых раньше никогда не было ССГ? Насколько COVID-19 усугубляет ситуацию с ССГ у пациентов?

Гипотетически возможно все… Но скорее здесь можно говорить о вторичном ССГ, развившемся после перенесенного конъюнктивита, подобно тому, как это происходит после аденовирусного конъюнктивита.

Однако при наличии у больного признаков ССГ, возникших еще до заболевания COVID-19, симптоматика роговично-конъюнктивального ксероза утяжеляется, впрочем, как и многих других его хронических заболеваний. Нам нередко приходилось наблюдать таких больных.

Напомним, что в «доковидное» время бытовал термин «городской конъюнктивит». У горожан, как правило, ткани глазной поверхности более восприимчивы к любым внешним воздействиям. Поэтому COVID-19 и смог спровоцировать манифестацию симптомов «сухого глаза».

В любом случае слезозаменители, способные восстановить все слои слезной пленки, полезны для профилактики и лечения роговично-конъюнктивального ксероза любой этиологии.

Вы можете выбрать формулу СИСТЕЙН, исходя из вида ССГ и степени тяжести1

ССГ с дефицитом водно-муциновой составляющей2

Восполняет недостаток водного и муцинового компонентов1

sistejn-ultra-plus
  • Экстра увлажнение, которое длится долго
  • Можно капать на линзы
  • С гиалуроновой кислотой
sistejn-ultra
  • Длительная защита
  • Мгновенный комфорт
  • Можно капать на линзы

ССГ с повышенной испаряемостью2

Восстанавливает липидный слой слёзной плёнки3

sistejn-balance
  • Эмульсия содержащая липиды

ССГ умеренной и тяжёлой степени2

Создаёт гелеподобное покрытие для длительной защиты1

sistejn-gel
  • Когда не помогают другие капли

1. Benelli U. Systane lubricant eye drops in the management of ocular dryness. Clin Ophthalmol. 2011;5:783–790. doi:10.2147/OPTH.S13773
2. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. Ocul Surf. 2017;15(3): 539–574. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.001
3. Korb DR, et al. Evaluation of extended tear stability by two emulsion based artificial tears. Постер представлен на 6й Международной Конференции TFOS (Tear Film and Ocular Surface): Basic Science and Clinical Relevance; Cентябрь 22–25, 2010; Florence, Italy

RU-DEOH-2100004 ООО Алкон Фармацевтика 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3 Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33. Факс: +7 (495) 961-13-39

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников.
Для получения доступа — авторизуйтесь.

Войти
Зарегистрироваться
Соединение с интернетом отсутствует

Задайте вопрос чат-боту
в удобном для вас мессенджере: