Потенциальный социально-экономический ущерб от отдельных заболеваний органов зрения

Стоимость лечения

При лечении катаракты будем рассматривать только амбулаторную медицинскую помощь. Второй фактор, который будет учитываться при расчетах стоимости, — влияние коморбидности (множественности заболеваний).

Международное исследование⁴, проведенное в ряде стран, в том числе и в России, выявило высокую распространенность коморбидности в России. Исследование показало, что в России чаще всего катаракта сопровождается гипертонией (84%), стенокардией (57%), артритом (50%), ожирением (44%), ХОБЛ (25%).

Исходя из этого, сделаем предположение, что количество посещений у пациента с катарактой и сопутствующими заболеваниями в трудоспособном возрасте будет соответствовать установленному Программой государственных гарантий нормативу (4,89 для 2017 года), все эти посещения будут расцениваться как посещения по поводу заболевания.

По данным Комплексного наблюдения условий жизни населения (Росстат, 2018 г.)⁵ лица с инвалидностью в трудоспособном возрасте имели в среднем на 80% больше обращений, чем лица без инвалидности.

В соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования⁶, при установлении размера подушевого норматива финансирования при оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, определены половозрастные коэффициенты дифференциации. В частности, указано, что для лиц в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6. Расчеты приведены в Таблице 2.

Потери производительности

Методология расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения, утвержденная приказами четырех российских ведомств⁷, рассматривает экономические потери от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения как потери, связанные с недопроизводством валового внутреннего продукта из-за выбытия человека из трудовой деятельности по указанным причинам.

На наш взгляд, более точным является показатель, используемый в теории человеческого капитала — уровень заработной платы. Он позволяет учитывать имеющиеся различия экономического вклада мужчин и женщин, лиц разного возраста, учитывать различия времени выхода на пенсию, различия в продолжительности жизни.

Заработная плата российских работников существенно зависит от пола и возраста. В то время как в развитых странах заработная плата монотонно растет до наступления пенсионного возраста, в России рост заканчивается к 40 годам, после чего заработная плата снижается. Это подтверждается альтернативными расчетами с использованием разных источников данных. Для России характерен большой разброс в зависимости от субъекта РФ. В данном случае производился расчет экономических потерь, вызванных заболеваемостью и инвалидизацией. При этом не оценивались потери рабочего времени из-за отсутствия по болезни (больничные листы), учитывались производственные потери, вызванные снижением работоспособности из-за нарушения зрения.

Расчеты выполнялись по следующим возрастным группам: 45–49, 50–54, 55–59, 60–64, отдельно для мужчин и женщин. Использовались данные Росстата (в том числе Выборочного обследования)⁸ по средней заработной плате для мужчин и женщин разных возрастных групп для трех групп специалистов (высшего уровня, среднего уровня и занятых подготовкой документов).
Базовая формула для расчета годовых производственных потерь выглядит следующим образом:

PLost = 12 * Wage * K1 * X, где
Plost — производственные потери на одного работающего в год,
Wage — среднемесячная начисленная заработная плата,
К1 — коэффициент участия в составе рабочей силы,

Для оценки заболеваемости Х — коэффициент снижения производительности вследствие заболевания, для оценки инвалидности Х — коэффициент снижения производительности вследствие инвалидности.

При оценке потерь при заболеваемости коэффициент K1 являлся показателем участия в рабочей силе мужчин и женщин разных возрастных групп (т. 1.12 из сборника Росстата «Труд и занятость в России»). При оценке потерь из-за инвалидности коэффициент К1 являлся показателем участия в рабочей силе лиц с различными группами инвалидности (т. 1.17 из сборника Росстата «Труд и занятость в России»).

Для оценки уровня снижения производительности из-за проблем со зрением в международных исследованиях используют результаты исследования Brown G. et al⁹, которые предложили оценивать снижение продуктивности при зрелой катаракте с помощью коэффициента, равного 0,332.

Проект ВОЗ «Глобальное бремя болезней» (Global Burden of Disease)¹⁰ дает более детализированные коэффициенты, которые оценивают потерю здоровья при разной степени нарушения зрения и слепоте. Используем эти коэффициенты для оценки потерь производительности, считая, что сниженное здоровье проецируется и на работу, и на образ жизни.

Для российских условий эти данные GBD можно применить следующим образом: слепота (инвалидность 1 группы) — 0,6, инвалидность 2-й группы по нарушению зрения — 0,488, инвалидность 3-й группы — 0,282, нарушение зрения без инвалидности (уровень остроты зрения — 0,5–0,7) — 0,227. Итоги произведенных расчетов отражены в Таблице 3.

Оценка экономических потерь по налоговым поступлениям в результате потери продуктивности лиц с нарушениями зрения

В методических рекомендациях Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека¹¹ рекомендуют оценивать экономические потери по налоговым поступлениям во все уровни бюджетной системы. В частности, указаны следующие виды налогов: налог на добавленную стоимость, налог на прибыль и налог на доходы физических лиц.

В 2017 году действовали следующие ставки налогов: НДС — 18%, НДФЛ — 13%, налог на прибыль составлял 20%, в том числе 3% — в Федеральный бюджет и 17% — в региональные бюджеты. Для расчета потерь по налогу на прибыль ставка налога умножалась на показатель рентабельности.

По данным Росстата¹² в 2017 году уровень рентабельности проданных товаров, работ и услуг оценивался в 3,8%. В Таблице 4 показаны значения потерь от трех видов налогов, вызванных потерями продуктивности.

Оценка стоимости неформального ухода

Неформальные опекуны — это люди, которые предоставляют помощь другим людям, нуждающимся в помощи или поддержке на безвозмездной основе. Как правило, неформальный уход обеспечивается семьей или друзьями лица, получающего уход.

Неформальная помощь отличается от услуг, предоставляемых людьми, занятыми в секторах здравоохранения и общественного сектора (формальная помощь), поскольку эта помощь обычно предоставляется бесплатно и не регулируется правительством. Вместе с тем неформальную помощь нельзя считать бесплатной в экономическом смысле, поскольку время, проведенное за уходом, — это время, которое не может быть направлено на другие виды деятельности, такие как оплачиваемая работа, неоплачиваемая работа или досуг.

По данным Росстата¹³, в России на 1 января 2017 года было зарегистрировано 12,3 млн инвалидов, из которых со стойкими нарушениями функций организма признано 1,97 млн человек. Получают обслуживание на дому со стороны центров социального обслуживания или отделений социально-медицинского обслуживания 0,57 млн человек.

Выборочное наблюдение Росстата показало, что среди инвалидов трудоспособного возраста 50,9% нуждаются в помощи в повседневных делах. Получали помощь от родственников 51,6%, от кого-либо другого, кроме родственников и социальных работников — 40,8%. Эти данные показывают насущную необходимость развития неформального ухода.

Для определения денежной оценки неформального ухода могут быть использованы различные методики:

• метод альтернативных издержек — оценивает заработок, упущенный опекуном при уходе за человеком;
• метод замещающей оценки — оценивает стоимость покупки аналогичного количества услуг в секторе формального ухода;
• метод самооценки — суммирует стоимость того, что, по мнению самих опекунов, должно быть оплачено за уход, оказанный лицу.

Могут быть рассмотрены следующие варианты, приемлемые для условий России.

1-й вариант
Официально государство для ухода за инвалидом 1 группы предоставляет ежемесячные выплаты лицу, которое осуществляет уход. Уход может осуществлять неработающий трудоспособный гражданин (т. е. не безработный и не пенсионер). Размер выплат составляет 1200 рублей в месяц. Сумма выплат за год — 14,2 тыс. руб.

2-й вариант
Любое лицо с почасовой оплатой.
По данным австралийского исследования в области неформального ухода¹⁴, первичный уход (повседневная помощь, не требует медицинского вмешательства) в 58% случаев составляет 20 часов в неделю, в 42% случаев — более 20 часов. Если принять в расчет 10 часов в неделю, размер почасовой оплаты составит 280,1 руб. (Росстат, 2016 г. Стат. бюллетень «Труд и занятость в России»), стоимость ухода составит 11,2 тыс. руб. в месяц или 134,45 тыс. руб. в год.

3-й вариант
Метод альтернативных издержек. Предположим, что помощь оказывает женщина в возрасте 45–59 лет, которая при этом теряет половину своего заработка. Размер потерянного заработка лица, осуществляющего уход, может составить 157,6 тыс. руб. в год.
Комплексное обследование условий жизни за 2018 год, регулярно проводимое Росстатом, показало, что именно в этом возрасте доля женщин, которые ежедневно занимаются уходом за другими лицами, нуждающимися в посторонней помощи, без оплаты, самая большая — от 11,4% до 12% от соответствующей группы. При этом среднее число часов в неделю, затрачиваемое респондентами на уход за нуждающимися, составляет от 20,6 до 23,5 часа. В нашем расчете было использовано значение 20,5 часа.

4-й вариант
Услуги социального работника.
По данным сайта «Финансовый портал»¹⁵, социальный работник в 2015 году получал в среднем 25 тыс. рублей в месяц. Как правило, за ним было закреплено 4 человека. Для перевода в условия 2017 года применим коэффициент роста заработной платы за этот период (расчетное значение — 1,15). С учетом этих данных стоимость обслуживания одного подопечного социальным работником в год составит 86,2 тыс. рублей. Если применить среднее значение по вариантам 2–4 (без учета выплат по уходу со стороны государства), стоимость неформального ухода на 1 человека в год для условий 2017 года составит 132,1 тыс. рублей.
Отметим, что родственник, который выполняет уход за больным, несет потери заработка, и эти потери сопровождаются для государства потерями налогов. Сумма налоговых потерь за год в расчете на одного подопечного составит 55,7 тыс. рублей.

Социальные выплаты и средства реабилитациипри нарушении зрения и слепоте

Инвалиды, независимо от достижения пенсионного возраста, получают пенсию по инвалидности. В зависимости от ситуации назначается трудовая или социальная пенсия.

Трудовая пенсия выплачивается людям, ставшим инвалидами, которые хотя бы один день работали на каком-либо предприятии.

Социальная пенсия доступна гражданам, не имеющим трудового стажа (пенсия выплачивается ребенку-инвалиду, инвалидам всех групп и др.) либо выдаётся в целях компенсации того дохода, который недополучен из-за инвалидности, назначается даже если человек работает.

Кроме того, законодательством РФ предусмотрена ежемесячная денежная выплата (ЕДВ) инвалидам (введена Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), статья 28.1) и набор социальных услуг или его материальная компенсация (НСУ).

НСУ или его материальная компенсация делится на несколько составляющих: медицинскую, санаторно-курортную, транспортную. Размеры пенсий по инвалидности и ЕДВ для инвалидов (для условий после 01.04.2017 г.) представлены в Таблице 5.

В графе 5 Таблицы 5 приведены данные Росстата о средней величине пенсии, полученной инвалидами. В графе 6 показан общий доход пенсионера, включающий пенсию и пособия, зависящие от группы инвалидности. Льготы инвалидов при покупке лекарств и оплате жилищно-коммунальных услуг, а также налоговые льготы в данном исследовании не учитываются.

Качество жизни и независимость лиц со слабым зрением могут быть улучшены с помощью реабилитации, вспомогательных средств и специального оборудования, которые могут повысить функциональность людей с потерей зрения.

Среди средств реабилитации, которые предоставляет государство, можно назвать специальные устройства для чтения «говорящих книг», специальные устройства для оптической коррекции слабовидения, медицинские тонометры с речевым выходом. Оценочная стоимость средств реабилитации (исходя из размера госзакупок 2017 года) в расчете на 1 человека может составить от 12,5 до 13,5 тысяч рублей.

Потери благосостояния (welfare loss)

Потери благосостояния (иными словами — снижение качества жизни) — термин, который обусловлен тем, что человек с хорошим здоровьем и человек с плохим здоровьем могут иметь различные материальные и нематериальные потребности, по-разному участвовать в жизни общества.

Нарушение зрения оказывает влияние на качество жизни людей и их независимость. Неслучайно в одной из методик оценки стоимости человеческого капитала¹⁷ уровень здоровья оценивается исходя из наличия нарушений зрения, слуха, когнитивных отклонений.

Австралийское исследование¹⁸ произвело оценку отдельных сторон жизни у лиц со слабым зрением, и оказалось, что у этих людей:

• риск падений увеличился в два раза;
• риск депрессии увеличился в три раза;
• риск переломов бедра увеличился в четыре-восемь раз;
• прием в дома престарелых происходит в среднем на три года раньше;
• в два раза чаще приходится использовать медицинские услуги.

Для оценки потерь благосостояния используется показатель потерянных лет жизни из-за болезни и инвалидности — DALY. Для перевода этих потерь в денежное выражение используется стоимость статистического года жизни.

В Таблице 6 содержатся абсолютные значения потерянных лет жизни из-за болезни при катаракте и слепоте, а также доля потерянных лет в зависимости от возраста больного, предоставленные Проектом «Глобальное бремя болезней».

Всего количество потерянных лет в связи с заболеванием катарактой в 2017 году было оценено в 314 400,7 лет. Стоимость статистического года жизни, по нашим расчетам¹⁹, в 2017 году оценивалась в 416,9 тыс. рублей. Таким образом, стоимость всех потерянных лет вследствие заболевания катарактой в 2017 году оценивается в 131,1 млрд рублей или в расчете на 1 больного 52,05 тыс. рублей²⁰.

Отсутствие детализированной статистики по возрастной классификации больных с катарактой не позволяет дифференцировать потери благосостояния для лиц в трудоспособном возрасте и старше трудоспособного возраста. То же замечание относится и к лицам с инвалидностью (диагноз — слепота). Стоимость потерянных лет вследствие слепоты в 2017 году оценивается в 68,2 млрд рублей; с учетом 20% вклада катаракты в слепоту, потери из-за катаракты можно оценить в 13,6 млрд рублей.

Стоимость утраты благополучия в расчете на 1 больного с инвалидностью 1 группы может быть оценена в 446,4 тыс. руб.²¹, для инвалидов 2 группы — 361,6 тыс. руб., для инвалидов 3 группы — 209,8 тыс. руб.²²

Эти финансовые оценки потерянных лет здоровой жизни можно включить в общий ущерб — Таблица 7. Общие потери общества, связанные с нарушением зрения и потерей зрения по причине катаракты, в расчете на 1 человека в год представлены в Таблице 7.

Среднюю стоимость операции по удалению катаракты в 2018 году в России можно оценить в 45 000–46 000 рублей (в круглосуточном стационаре — 48 900 руб., в дневном — 42 000 руб.).

Сравнение стоимости операции с потенциальным ущербом по любой группе пациентов показывает превышение потерь от отсутствия лечения от 30% до 300% для лиц без инвалидности. При наличии инвалидности по причине не пролеченной катаракты это соотношение возрастает от 5 (инвалиды 3 группы в трудоспособном возрасте) до 10 раз (инвалиды 3 группы в возрасте старше трудоспособного).

Таким образом, сравнение экономического ущерба для разных категорий пациентов в пределах одного года со стоимостью операции по удалению катаракты дает основание считать операции экономически обоснованными.

Вместе с тем сроки ожидания операции в России в среднем могут значительно превышать 1 год²³. Оценка на основе статистических данных, которые предоставляет Минздрав России по распространенности катаракты и по количеству выполняемых ежегодно операций, показывает, что расчетные сроки ожидания превышают 9 лет (2,5 млн человек или 5 млн глаз²⁴ против 500 тыс. операций в год).

По данным Минздрава России, распространенность катаракты постепенно снижается.

Проект «Глобальное бремя болезней» за тот же период времени (2010—2017 гг.) оценивает рост количества лет потерянной жизни в связи с болезнью и инвалидностью. Показатель лет потерянной жизни (DALY) пропорционален количеству больных и продолжительности болезни. Если принять в расчет, что количество больных снижается, то должен расти второй показатель — продолжительность болезни.\

Другим косвенным свидетельством того, что сроки ожидания операции по удалению катаракты в стране реально могут превышать год, является тот факт, что отношение показателя распространенности катаракты к показателю ежегодной заболеваемости в течение последних 8 лет держится на уровне 6,5–7,0.

Для сокращения распространенности катаракты в России выполняется недостаточное количество операций по удалению катаракты. Об этом свидетельствуют сравнительные данные по такому показателю, как количество операций на 1 млн населения.

В 2016 году в России этот показатель оценивался в 3 417,2²⁵, в то же время в других странах показатель был существенно выше: в Португалии — 14 253,9; во Франции — 12 620,3; в Финляндии — 10 920,3; в Эстонии — 10 788,5²⁶. Даже если принять во внимание, что в России не учтены операции, выполняемые частными клиниками, считать, что на их долю приходится больше операций, нет оснований²⁷.

В клинических рекомендациях также отмечено, что «потребность в оперативном лечении покрывается всего от 1/3 до ¼«²⁸.

В качестве главного резерва по увеличению количества выполняемых операций можно рассматривать как увеличение общей занятости коек с фактических 314 до оптимальных 340 дней в году, так и сокращение времени пребывания одного пациента на койке.

Федеральный фонд ОМС внес изменения в нормативные документы²⁹: операции на органе зрения (с 1 по 5 уровень) разрешено оплачивать в полном объеме при длительности госпитализации в 3 дня и менее, т. к. эти сроки считаются оптимальными. Ранее для получения оплаты по законченному случаю требовалось использовать не менее 6 койко-дней.

Увеличение занятости койки до нормативной (340 дней) и снижение количества койко-дней до оптимального (3 дня и менее) позволит выполнять до 1 млн операций в год без увеличения количества офтальмологических коек (около 9000).

В Таблице 8 показано сравнение потенциального социально-экономического ущерба при непроведении хирургического лечения катаракты и затрат на проведение 1 млн операций для определенной структуры больных.

В приведенной модели (Таблица 8) пенсионеры составляют 70%, лица в трудоспособном возрасте составляют 28%, 2% — лица с высоким уровнем нарушения зрения. Для такой модели хирургических больных затраты на проведение 1 млн операций оцениваются в 45 млрд рублей, при этом социально-экономические потери были оценены в 91,2 млрд рублей.

Таким образом, затраты на 1 млн операций окажутся в два раза меньше, чем потенциальные потери от того, что эти операции не были бы проведены. Дополнительный эффект можно оценить за счет того, что время ожидания операции больными сократится вдвое.

Реальная ситуация, когда в системе ОМС проводится не более 500 тыс. операций по удалению катаракты, и при этом только 11% составляют лица трудоспособного возраста, показывает существенно более низкую эффективность для общества.

Кроме того, общее количество больных в такой ситуации практически не сокращается, т. к. ежегодно пополняется лицами с впервые установленным диагнозом. Больные молодого возраста столь долго ожидают операции, что успевают перейти в группу старшего возраста, ежегодно принося экономике бо́льшие потери. В связи с увеличением пенсионного возраста эти потери станут еще больше.

Таким образом, для повышения эффективности лечения катаракты требуется увеличить количество ежегодно проводимых операций по удалению катаракты как минимум вдвое; расширить круг пациентов за счет лиц трудоспособного возраста; шире использовать возможности дневных стационаров для проведения операций.

«Расчеты Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ. Потенциальный социально-экономический ущерб от отдельных заболеваний органа зрения [Текст]: отчет о НИР (заключ.) / Институт экономики здравоохранения НИУ ВШЭ; рук. Попович Л.Д.; исполн. Светличная С.В., Золотарёв А.В. — М., 2019. — 105 с. — Библиогр.: с. 89–95.»