СOVID-19 и контактные линзы

ИЗМЕНЕНИЯ В РАБОТЕ ОПТИКИ ПОСЛЕ COVID-19

COVID-19 несомненно влияет на работу салона оптики, и специалистам необходимо решить, какие изменения следует внести в повседневную практику, особенно при подборе контактных линз и ведении пациентов, использующих контактные линзы. Эта проблема широко обсуждается в профессиональных кругах, и в настоящее время выпущен ряд рекомендаций, как от профессиональных ассоциаций, так и от представителей индустрии. Доступны рекомендации Американской Ассоциации Оптометрии (ААО), Британская Ассоциация контактных линз (BCLA) опубликовала рекомендации на 13 языках. Центр исследований глаза и обучения (CORE) запустил онлайн ресурс COVIDEyeFacts.org, с рекомендациями для пациентов на 29 языках, видеороликами и прочими материалами, которые можно использовать в практике. Кроме того, в рецензируемых публикациях также доступен ряд рекомендаций по организации работы в оптике^1,2,3,4, согласно которым изменения должны коснуться четырех этапов: ведения пациентов до и во время визита, использования средств индивидуальной защиты (СИЗ), дезинфекции оборудования и диагностических наборов и организации подбора контактных линз.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ

Одно из первостепенных действий при обращении пациента в оптику – оценить возможный риск наличия у пациента COVID-19. Скрининг может быть проведен с помощью простого опроса, который пациент проходит перед визитом - на сайте оптики, через телефонное приложение или в телефонном разговоре с сотрудником оптики. Опросник должен включать вопросы о потенциальных симптомах, таких как повышенная температура, сухой кашель, боль в горле, головная боль или потеря вкуса и запаха. Дальнейшие вопросы должны выявить, находился ли пациент в контакте с людьми с подтвержденным или предполагаемым COVID-19, совершал ли поездки в страны с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, а также наличие у пациента конъюнктивита или покраснения глаз. Пациент, ответивший утвердительно на один или несколько вопросов, не должен посещать клинику. Правила, установленные для пациентов, также применяются для персонала оптики: сотрудники не должны приходить на работу в случае плохого самочувствия, или если потенциально могли подвергнуться воздействию вируса. Это поможет избежать риска передачи инфекции другим сотрудникам и пациентам.
Пациенты, которым действительно нужна помощь, могут быть определены при помощи инструментов телемедицины^3,5,6,7,8; им может быть проведена консультация по телефону или с помощью видеозвонка, использование приложений-мессенджеров, позволяет отправить специалисту фото глаза. Если у пациента есть подозрение на COVID-19, но имеется экстренная ситуация и его необходимо осмотреть , пациент приглашается только в том случае, если кабинет специалиста и персонал оснащен всеми необходимыми средствами защиты от передачи инфекции. В противном случае пациента следует направить в учреждение, располагающее всеми необходимыми мерами защиты, например, местное офтальмологическое отделение. Пациентов просят приходить на визит точно к назначенному времени, и сразу же приглашают в кабинет во избежание скопления в комнате ожидания.

Следует помнить, что не все пациенты с COVID-19 симптоматичны. Обзор 21 научной публикации продемонстрировал впечатляющие данные о том, что от 5 до 80% асимптоматичных пациентов показывают положительный тест на COVID-19⁹. Это означает, что любой скрининг, основанный на симптомах, упускает некоторых асимптоматических пациентов, которые могут стать сипмптоматичными через неделю – группу, получившую название «пре-симптоматическая». Следует иметь ввиду, что шансы заражения от таких людей через слезу или глазную поверхность очень малы, и обеспокоенность скорее касается более распространенных путей передачи через кашель, чихание или контаминированные поверхности.

СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ (СИЗ)

Если мы будем рассматривать способы защиты персонала и пациентов оптик, то часть этих мер будет схожа с мерами в супермаркетах и магазинах^1,2,3,4. Зоны ожидания следует переоборудовать, увеличив расстояние между пациентами, а в кабинетах и на стойках информации можно разместить прозрачные перегородки. Пациентов следует попросить приходить точно к назначенному времени, в масках и сразу же провожать их в кабинет, для предотвращения контакта пациентов друг с другом в зонах ожидания. Дезинфекторы для рук должны быть расположены сразу у входа, а также в любых других помещениях, таких как диагностические кабинеты и стойки информации. Места с большим потоком пациентов следует убирать в начале и конце рабочего дня, а также в течение рабочего дня в соответствии с рекомендациями. Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует следующие три дезинфицирующих средства, наиболее эффективных против COVID-19:

1. Перекись водорода 1-3%
2. Бытовой отбеливатель, разбавленный в соотношении пять столовых ложек на галлон (две десертные ложки на литр) воды
3. ≥ 60% Этиловый спирт, или 70% изопропиловый спирт

Для обеспечения лучшей эффективности данные средства рекомендуется оставить на поверхности на несколько минут, после чего следует протереть поверхность.

Следует избегать совместного использования персоналом канцелярских принадлежностей, а также следует убрать журналы и брошюры из зон ожидания, как и бесплатный чай или кофе для пациентов. Весь персонал должен регулярно осуществлять мытье рук с мылом, а любые процедуры лицом к лицу с пациентом должны проводится при наличии специального экрана, разделяющего пациента и специалиста, например, установленного на щелевой лампе (рисунок 2)

Это, наряду с ношением масок, как сотрудниками, так и пациентами, снижает риск заражения воздушно-капельным и аэрозольным путем. Поверхности кабинета и оборудование, расположенное в диагностическом кабинете, должны дезинфицироваться между приемом пациентов, включая оборудование - щелевые лампы и защитные экраны, а также предметы, не относящиеся к клиническому оборудованию - столешницы, клавиатуры, дверные ручки, стулья. Соблюдение этих процедур, а также необходимость обучения пациента правилам гигиены, приведет к увеличению времени приема, потому запись на прием должна быть скорректирована чтобы обеспечить достаточный запас времени. Как результат, следует ожидать уменьшения количества консультаций в течение дня.

Потребность в средствах индивидуальной защиты будет зависеть от того, с какими пацитентами придется работать – с симптомами или без. Для приема симптоматичных пациентов потребуется обеспечить максимальную защиту, что в большинстве кабинетов невозможно. Однако, большинство специалистов будут иметь дело с бессимптомными пациентами, когда достаточно соблюдения базовых правил безопасности.

Сведение к минимуму разговоров на близком расстоянии друг с другом, например, при осмотре на щелевой лампе или во время офтальмоскопии, снизит вероятность заражения воздушно-капельным путем, поэтому попросите пациентов не разговаривать и минимизируйте свои вопросы к ним. При осмотре пациентов с симптомами следует использовать очки и защитные щитки, которые, как правило, не рекомендуются для использования при контакте с бессимптомными пациентами. Центр контроля и профилактики заболеваний (CDC) и Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать защитные маски в любой ситуации, когда физическое дистанцирование невозможно, например, в супермаркетах, общественном транспорте и в отделениях скорой медицинской помощи, где их должны носить и пациенты и персонал. Бессимптомные пациенты могут использовать хирургические или тканевые маски, но если у пациента есть симптомы, тогда следует использовать маски более высокого уровня защиты, не ниже N95, поскольку они лучше блокируют вирус. Для большей эффективности маски следует носить правильно, они должны полностью закрывать рот и нос и плотно прилегать к лицу по краям (рисунок 3). В случае правильного использования маски, а также при наличии защитного экрана на щелевой лампе, можно быть уверенным в практически полной защите от распространения вируса при кашле, на уровне соответствующему стандарту N95¹⁰. Неправильно надетая маска, не закрывающая рот или нос, обеспечивает существенно более низкий уровень защиты.

Перчатки – достаточно спорная вещь, поскольку они безусловно усложняют надевание и снятие контактных линз. Пациентам с симптомами рекомендуется использовать плотно прилегающие перчатки без пудры. Они должны быть изготовлены из нитрила, чтобы избежать возможной аллергической реакции на латекс, как у врача, так и у пациента. Перчатки необходимо выбрасывать после каждого пациента, т.к. они могут быть загрязнены во время использования. При контакте с бессимптомными пациентами тщательное мытье рук с мылом специалистом до и сразу после контакта с линзами или глазами пациента считается достаточной защитой по мнению большинства регулирующих органов

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ НАБОРОВ

Диагностические контактные линзы, используемые однократно, являются наилучшим вариантом для подбора. Однако некоторые виды диагностических линз, такие как жесткие газопроницаемые, склеральные, гибридные или индивидуальные линзы, недоступны в одноразовом формате. Рекомендации по дезинфекции подобных линз предоставляют¹¹ как профессиональные организации, например Американская Академия Оптометрии (AAO), и Американская Оптометрическая Ассоциация (АОА), так и представители индустрии, такие как Ассоциация Производителей Контактных Линз (CLMA) и Институт Жестких Контактных Линз (GPLI). Основные положения данных рекомендаций:

• Жесткие газопроницаемые контактные линзы рекомендуется дезинфицировать в 3% пероксиде водорода без нейтрализации не менее 3 часов, затем промывать многофункциональным раствором (МФР) и хранить в сухом виде
• Мягкие контактные линзы и гибридные контактные линзы рекомендуется дезинфицировать в 3% пероксиде водорода без нейтрализации не менее 3 часов, затем поместить в контейнер с системой нейтрализации, заполненный свежим пероксидным раствором не менее чем на 6 часов.После этого хранить в подходящем многофункциональном растворе (МФР).

ПОДБОР КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ

В настоящее время некоторые врачи офтальмологи опасаются подбирать контактные линзы первичным пациентам или проводить осмотр постоянным пользователям. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDС) считает, что тесный контакт с инфицированным COVID-19¹² на протяжении 15 минут и больше, является достаточным для передачи вируса. Во время же подбора контактных линз, когда большая часть работы проводится на достаточном расстоянии и большинство пациентов не имеют положительный результат на SARS-CoV-2, риски инфицирования гораздо меньше.

При повторных обследованиях время близкого контакта с пациентом снижается, что в сочетании с использованием маски, защитных экранов и тщательного мытья рук до и после прикосновения к глазам и линзам, снижает риски инфицирования до минимума как со стороны врача, так и пациента.
При подборе контактных линз новичку время приема увеличивается, и для снижения риска заражения могут быть предприняты следующие профилактические меры. Для быстрого и эффективного обучения пациента манипуляциям с контактными линзами, порекомендовать просмотр обучающего видео до посещения оптики. Во время обучения, наряду с использованием защитных масок, рекомендуется установить физический барьер между специалистом и пациентом в виде прозрачного экрана, изготовленного из плексигласа или использовать прозрачный лицевой щиток для специалиста (рис. 4). Если обучение занимает больше 15 минут, и невозможно обеспечить физический барьер, то можно пригласить пациента на дополнительную консультацию.