PROновости

Диагностика, ориентированная на слезную пленку: опыт азиатского Сообщества сухого глаза

Послушать Новость
Поделитесь интересующими Вас и Ваших коллег вопросами из практики, связанными с ССГ!
Эксперты выберут наиболее популярные и обязательно осветят их в следующих выпусках PROновости!
Предложить тему

С проблемой синдрома сухого глаза наши японские коллеги знакомы не понаслышке. Сообщество сухого глаза было создано в Японии еще в 1994 году, а уже в 2003 году исследование, проведенное профессором Norihiko Yokoi, показало что количество пациентов, страдающих ССГ, в этой стране превысило 22 миллиона1.

В Японии ключевым механизмом синдрома сухого глаза считают нарушение стабильности слезной пленки, и подход к лечению также в первую очередь нацелен на восстановление ее стабильности. «Диагноcтика, ориентированная на слезную пленку» и «терапия, ориентированная на слезную пленку» лежат в основе концепции2. Основываясь на данном подходе, японские специалисты и ученые уверенно движутся вперед в поиске эффективного лечения ССГ.

«Поверхность роговицы образована эпителием и слезной пленкой. Липидный слой, водный слой, секреторные муцины (особенно MUC5AC10) и мембран-ассоциированные муцины (особенно MUC1611, с самыми длинными цепочками) являются основополагающими факторами поддержания ее стабильности. Следовательно, недостаток любого из компонентов нарушит баланс и приведет к появлению разрывов слезной пленки. Выявление недостающего компонента и восполнение его с помощью терапии лежит в основе лечения, ориентированного на слезную пленку».

Norihiko Yokoi, Georgi As Georgiev; Tear Film–Oriented Diagnosis and Tear Film–Oriented Therapy for Dry Eye Based on Tear Film Dynamics. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2018; 59 (14)

Диагностика ССГ основана на двух моментах: оценке симптоматики и оценке стабильности слезной пленки (определении времени разрыва слезной пленки с флуоресцеином).

Рис. 1. Концепция диагностики ССГ, принятая азиатским Сообществом сухого глаза. Адаптировано из: Norihiko Yokoi, Georgi As Georgiev; Tear Film-Oriented Diagnosis and Tear Film-Oriented Therapy for Dry Eye Based on Tear Film Dynamics. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2018; 59 (14)

Для того чтобы «оцифровать» симптомы, применяются специальные опросники, например опросник DEQS позволяет оценить, насколько симптоматика ССГ снижает качество жизни пациента, а более известный нашим специалистам опросник OSDI (Ocular Surface Disease Index – индекс заболевания глазной поверхности) помогает выявить частоту и выраженность симптоматики.

Опросник OSDI в виде удобного «калькулятора ССГ» (Pro-ssg.com) позволяет проводить исследование на смартфоне пациента.

В диагностике особое внимание уделяется оценке стабильности слезной пленки. Время разрыва слезной пленки оценивают с использованием флуоресцеина. Для того чтобы минимизировать воздействие инстилляции красителя на объем слезы, рекомендуют использовать небольшие количества (менее 2 мкл) красителя – для этого можно воспользоваться микропипеткой или флуоресцеиновой полоской3.
После инстилляции флуоресцеина пациента просят моргнуть три раза для перемешивания красителя со слезой. С помощью таймера измеряют время между морганием и появлением первого темного пятна на роговице (разрыва слезной пленки), оценивают средний результат трех измерений.

Комитет азиатского Сообщества сухого глаза принял решение считать значение менее 5 секунд диагностическим критерием синдрома сухого глаза1.

Дефицит любого из компонентов слезной пленки ведет к изменению ее структуры и функции, а следовательно, ССГ можно разделить на 3 основных вида1:

  • С дефицитом водного компонента
  • С нарушением смачиваемости
  • С увеличением испарения

Рис. 2. Основные виды ССГ

Каким же образом определить, чего не хватает в слезной пленке?

Для каждого вида ССГ характерна своя уникальная динамическая картина разрывов слезной пленки, наблюдаемая при осмотре с флуоресцеином. В публикации Yokoi и соавт. (2017) особое внимание уделяется форме разрыва и времени его появления.

Разрывы классифицируются по 3 параметрам:
время появления (оценивается относительно периода движения окрашенной слезы вверх сразу после моргания и возникновением первого разрыва слезной пленки), место появления разрыва и форма разрыва4.

  • Зональный разрыв (тип А) - возникает в случае выраженного дефицита секреции слезы.  При этом водная фаза практически отсутствует, и даже сразу после моргания слеза не может распределиться по поверхности роговицы.
  • Разрыв в форме пятна (тип В) характерен для снижения смачиваемости. Разрыв происходит сразу после открытия век.
  • Линейный разрыв (тип D,F) характерен для ССГ с умеренным дефицитом водного компонента.  Наблюдается в нижней части роговицы, когда влага уходит в нижний слезный мениск.
  • «Ямочный» разрыв  (тип С) возникает в случае умеренного снижения смачиваемости. Разрыв неправильной линейной формы локализуется ближе к центральной зоне роговицы во время  движения окрашенной флуоресцеином слезы вверх.
  • Случайный разрыв  (тип E) происходит вследствие истончения слезной пленки при увеличении испарения .Разрывы неправильной формы, место расположения которых меняется при каждом моргании.  Возникают после прекращения движения окрашенной флуоресцеином слезы.

Рис. 3. Форма разрывов слезной пленки при проведении теста с флуоресцеином. Источник фото: Norihiko Yokoi, Georgi As Georgiev; Tear Film-Oriented Diagnosis and Tear Film-Oriented Therapy for Dry Eye Based on Tear Film Dynamics. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2018; 59 (14): DES13-DES22

Мнение экспертов

Безусловно, лечение синдрома «сухого глаза» и должно быть непременно ориентированным на характер нарушения структуры прероговичной слезной пленки. Притом в рамках как слезозаместительной терапии, так и других лечебных мероприятий, с использованием прочих терапевтических и даже хирургических средств.
В частности, в нашей стране широко доступны препараты «искусственной слезы», способные протезировать муциновый компонент так называемого водномуцинового геля слезной пленки. И лидером здесь являются слезозаменители, основу которых составляют природные мукополисахариды: гидроксипропилгуар, гиалуроновая кислота (и их комбинация, например, в препарате Систейн® Ультра Плюс) и многие другие, особенно в вязкой и даже гелевой консистенции.
Объем водной фракции слезной пленки призваны повысить многочисленные препараты «искусственной слезы» низкой вязкости, а стабилизировать липидный слой слезной пленки – слезозаменители, содержащие в своем составе липиды (Систейн® Баланс и другие рецептуры на основе минеральных масел и катионных соединений).
На формирование водномуцинового геля слезной пленки за счет повышения (в сторону нормализации) функции слезных желез и бокаловидных клеток конъюнктивы существенное влияние способны оказывать препараты Циклоспорина А.

На функцию мейбомиевых желез, секрет которых образует липидный слой слезной пленки, влияет пероральный прием антибиотиков тетрациклинового ряда, а также омега-3 – полиненасыщенных жирных кислот и растительных экстрактов (в составе многочисленных БАД).
Сохранить водномуциновый гель слезной пленки позволяют и некоторые оперативные вмешательства, направленные на закрытие слезоотводящих путей (имплантация полимерных окклюдеров, коагуляция слезных точек или даже перевязка слезных канальцев).
Повысить смачиваемость глазной поверхности и концентрацию в слезной пленке муцинов помогают операции трансплантации в конъюнктивальную полость слизистой полости рта со слюнными железами.

Неоценимую помощь липидному слою слезной пленки, препятствующему ее испарению, призваны оказывать операции по уменьшению экспонируемой площади глазной поверхности – тарзорафия или блефарорафия в различных модификациях.

Безусловно, все перечисленные направления «ориентированного на слезную пленку» лечения широко используются в нашей стране уже на протяжении многих лет. В целом, отечественные офтальмологи «идут в ногу» с японскими коллегами к достижению общей цели – эффективному лечению больных с синдромом «сухого глаза»!

Систейн® Ультра и Систейн® Ультра Плюс помогают восстановить недостаток влаги и защитить глазную поверхность

  • Систейн® Ультра и Систейн® Ультра Плюс помогают восстановить недостаток влаги и защитить глазную поверхность5.
  • Восстановление плотности бокаловидных клеток через 3 месяца применения5

Систейн® Баланс – уникальная формула с Lipitech™ системой для реставрации слезной пленки.

  • Помогает восстановить липидный слой и обеспечить длительную защиту глазной поверхности6.
  • Улучшает функцию мейбомиевых желез через 1 месяц использования7.

Напоминаем, что возникающие вопросы вы можете адресовать напрямую экспертам проекта!
Задать вопрос
  1. Kazuo Tsubota, New Perspectives on Dry Eye Definition and Diagnosis: A Consensus Report by the Asia Dry Eye Society, The Ocular Surface, Volume 15, Issue 1, 2017, Pages 65-76, ISSN 1542-0124, https://doi.org/10.1016/j.jtos.2016.09.003.
  2. Norihiko Yokoi, Georgi As Georgiev; Tear Film–Oriented Diagnosis and Tear Film–Oriented Therapy for Dry Eye Based on Tear Film Dynamics. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2018; 59 (14): DES13-DES22. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.17-23700.
  3. M.E. Johnson, P.J. MurphyThe effect of instilled fluorescein solution volume on the values and repeatability of TBUT measurement Cornea, 24 (2005), pp. 811-817.
  4. Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, et al. Classification of fluorescein breakup patterns: a novel method of differential diagnosis for dry eye. Am J Ophthalmol. 2017; 180: 72-85.
  5. Aguilar A, Berra M, Trédicce J, Berra A. Efficacy of polyethylene glycol-propylene glycol-based lubricant eye drops in reducing squamous metaplasia in patients with dry eye disease. Clin Ophthalmol. 2018; 12: 1237-1243. Published 2018 Jul 12. doi: 10.2147/OPTH.S164888.
  6. Korb DR, et al. Evaluation of extended tear stability by two emulsion based artificial tears. Постер представлен на 6й Международной Конференции TFOS (Tear Film and Ocular Surface): Basic Science and Clinical Relevance; Cентябрь 22-25, 2010; Florence, Italy.
  7. Aguilar AJ, Marquez MI, Albera PA, Tredicce JL, Berra A. Effects of Systane® Balance on noninvasive tear lm break-up time in patients with lipid-decient dry eye. Clin Ophthalmol. 2014; 8: 2365-2372.

Другие PROновости

Компания «Алкон» представила в России контактные линзы PRECISION1® с инновационной поверхностью SMARTSURFACE, разработанные специально для новых пользователей

Компания «Алкон» представила в России контактные линзы PRECISION1® с инновационной поверхностью SMARTSURFACE, разработанные специально для новых пользователей

Контактные линзы Precision1® с технологией Smartsurface: свойства материала, увлажненность поверхности и клиническая эффективность

Контактные линзы Precision1® с технологией Smartsurface: свойства материала, увлажненность поверхности и клиническая эффективность

Тренировки моргания в лечении ССГ : о чем говорят исследования?

Тренировки моргания в лечении ССГ : о чем говорят исследования?

Соединение с интернетом отсутствует

Задайте вопрос чат-боту
в удобном для вас мессенджере: