Контроль вторичного синдрома сухого глаза у пациентов, получающих интравитреальные инъекции анти-VEGF

Пройти тест

01 ВВЕДЕНИЕ

Интравитреальные инъекции (ИВИ) стали одним из наиболее распространенных видов офтальмологического лечения, причем их применение значительно возросло за последние несколько лет. Анти-VEGF препараты являются основным средством лечения различных заболеваний сетчатки, таких как неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация (ВМД), диабетический макулярный отек и макулярный отек при окклюзиях вен сетчатки².

Пациентам, проходящим курс ИВИ, часто требуются частые инъекции в течение длительного времени, что приводит к постпроцедурному глазному дискомфорту, который может значительно ухудшить качество их жизни^4-6. Цель данной статьи — изучить связь между ИВИ и синдромом сухого глаза (ССГ) и существующие рекомендации по ведению пациентов.

02 ПОТРЕБНОСТЬ В ИВИ РАСТЕТ

Регулярные интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препараты) являются основным методом лечения заболеваний сетчатки. Исследование показало, что в Великобритании с 2009 по 2019 год количество ИВИ увеличилось почти в 11 раз, а в 2019 году было проведено в общей сложности 44 924 инъекции¹⁰. Другое ретроспективное обсервационное исследование, проведенное в Португалии, показало, что в период с 2013 по 2018 год количество IVI анти-VEGF процедур и пациентов увеличивалось на 16% и 9% в год, соответственно⁹. В 2018 году показатель лечения с помощью ИВИ анти-VEGF составил 560 на 100 000 населения¹¹. Наиболее распространенным диагнозом была неоваскулярная ВМД, за ней следовали макулярный отек и окклюзия вен сетчатки.

В Российской Федерации число пациентов с ВМД достигает 6 млн человек, из них почти 1 млн — с влажной формой заболевания. Пациенты с ВМД составляют 12,5% в структуре инвалидности по зрению¹².

03 АНТИ-VEGF ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ

Рисунок 1. Группа анти-VEGF препаратов включает целый ряд различных соединений, подавляющих ангиогенез. Четыре наиболее изученных структурных соединения включают аптамеры (пегаптаниб), антитела к VEGF (бевацизумаб), фрагменты антител против VEGF (ранибизумаб), гибридные белки (афлиберцепт) и гетероантитела (фарицимаб)

Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) — ключевой фактор в развитии неоваскуляризации хориоидеи при возрастной макулярной дегенерации. Механизм действия анти-VEGF агентов заключается в их способности снижать уровень активного VEGF в глазу путем связывания с молекулой и блокирования/нейтрализации его эффектов, тем самым уменьшая аномальный ангиогенез и проницаемость сосудов. Исследования показывают, что повторные интравитреальные инъекции анти-VEGF-агентов не только предотвращают потерю зрения у большинства пациентов, но и приводят к значительному улучшению зрения у большого числа пролеченных пациентов.

Побочные эффекты анти-VEGF препаратов в терапии офтальмологических заболеваний, может приводить к возникновению ряда патологических состояний: отслойке сетчатки, повышению внутриглазного давления, эндофтальмита, повреждению хрусталика. По имеющимся данным исследований, частота подобных осложнений составляет не более 1–1,5% всех случаев терапии. Системные побочные эффекты тоже наблюдаются редко.

04 СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА: ПРИЧИНЫ И СИМПТОМЫ

Синдром сухого глаза — это многофакторное заболевание, затрагивающее слезную пленку и глазную поверхность. Оно приводит к дискомфорту, нарушениям зрения и нестабильности слезной пленки, что может привести к повреждению глазной поверхности¹³. Этому состоянию часто сопутствуют повышенная осмолярность слезной пленки и подострое воспаление глазной поверхности. Пациенты, перенесшие процедуру ИВИ, часто отмечают такие симптомы, как раздражение глаз, жжение и ощущение инородного тела⁵.

Применение ИВИ связано с рядом воспалительных и невоспалительных побочных явлений, включая стерильное внутриглазное воспаление, васкулит сетчатки и постинъекционный эндофтальмит6. Кроме того, повидон-йод, используемый в качестве профилактического антисептика при проведении ИВИ, может вызывать симптомы сухого глаза^13-15.

05 ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ  ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИВИ

Протокол выполнения интравитреального введения лекарственных препаратов, принятый Консенсусом Экспертного совета по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», дает следующие рекомендации¹⁷:

Подготовка к проведению инъекции включает инстилляции глазных капель антисептика (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний 0,01% или пиклоксидин 0,05%) в течение 2–3 дней до инъекции по 1 капле 3 раза в день, если это не противоречит инструкции по медицинскому применению препарата.

По усмотрению лечащего врача возможно применение антибиотиков широкого спектра действия (например, 0,5% раствора левофлоксацина) в случаях повышенного риска инфекционных осложнений (старческий возраст пациента, иммунодефицитные состояния, декомпенсированный сахарный диабет и др.);

Непосредственно перед процедурой кожа век и окологлазничной области обрабатывается использованием 10% водного раствора повидон-йода (или другого антисептика в случае непереносимости йода). Затем проводится инстилляция в конъюнктивальную полость 5% водного раствор повидон-йода с экспозицией не менее 30 с (или другой антисептик в случае непереносимости йода).

После процедуры проводится инстилляция антибактериального средства широкого спектра действия.

Рисунок 2. Инстилляция повидон-йода перед ИВИ. Изображение Tanaka и соавторов^{18 CC BY 4.0 DEED}

06 ВЛИЯНИЕ ИНТРАВИТРЕАЛЬНЫХ ИНЪЕКЦИЙ НА ГЛАЗНУЮ ПОВЕРХНОСТЬ

Глазной дискомфорт и синдром сухого глаза после ИВИ

Исследование, проведенное на 20 пациентах, получавших многократные односторонние анти-VEGF ИВИ, показало, что эпителиопатия роговицы увеличилась по сравнению с исходным уровнем в глазах, получавших лечение¹³. Дискомфорт также увеличился в глазах, получавших лечение. Полученные данные позволяют предположить, что пациенты, получающие повторные инъекции, с большей вероятностью подвержены заболеваниям глазной поверхности в инъецированном глазу¹³.

Другое проспективное многоцентровое исследование с участием 219 пациентов показало, что средний индекс поражения глазной поверхности (OSDI) значительно увеличился после процедур ИВИ, а среднее неинвазивное время разрыва слезной пленки значительно уменьшилось¹⁴.

Глазной дискомфорт после ИВИ значительно снижает качество жизни пациентов.⁵ Пациенты, получающие ИВИ, сообщают о значительных ограничениях в своей обычной деятельности из-за глазного дискомфорта, связанного с процедурой. Более длительная продолжительность лечения с большим количеством ИВИ коррелирует с большей частотой этих ограничений⁵.

Подобные проблемы могут поставить под угрозу приверженность пациентов к лечению, поэтому для облегчения глазного дискомфорта и улучшения терапевтической приверженности и качества жизни пациентов рекомендуется выявление и лечение ССГ после ИВИ.^3,10,11

Существует несколько потенциальных механизмов негативного влияния анти-VEGF терапии на глазную поверхность:

1. Многокатное воздействие антисептических средств, таких как повидон-йод, во время процедуры ИВИ, может быть провоцирующим фактором развития ССГ¹.

2. Местные антибиотики широко используются в процедурах ИВИ до и после процедуры. И действующее вещество, и другие компоненты (консервант) раствора могут вызывать побочные токсические эффекты на клетки глазной поверхности^1,2

3. Пациенты, нуждающиеся в хронической терапии, подвержены большему риску побочных эффектов терапии глазными каплями

07 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ИВИ

1. Важно выявлять пациентов с уже существующим ССГ и заболеваниями глазной поверхности, и использовать более активные стратегии лечения ССГ (слезозаменители, лечение ДМЖ, противовоспалительные средства), основываясь на виде и степени тяжести заболевания.

2. Дискомфорт после ИВИ может повлиять на приверженность терапии; следует рассмотреть возможность оптимизации лечения после ИВИ для улучшения качества жизни пациентов^12-14.

3. Необходимо уделить внимание уменьшению стресса, связанного с процедурой, устранению боли и дискомфорта после ИВИ, чтобы пациенты могли лучше переносить будущие инъекции и иметь лучшее общее впечатление от терапии.

4. По отзывам пациентов, наиболее часто используемые стратегии устранения дискомфорта при проведении ИВИ включают отдых (51%), использование слезозаменителей (32%) и обезболивающих препаратов (13%)¹⁴.

5. При выборе глазных капель (слезозаменители, антисептики и пр) важно выбирать бесконсервантные формы или препараты с нетоксичными консервантами. Пациенты, нуждающиеся в хронической терапии, подвержены большему риску столкнуться с побочными эффектами, вызванными консервантами в препаратах местного действия⁵.

08 CИСТЕЙН УЛЬТРА ПЛЮС ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СИМПТОМОВ СУХОГО ГЛАЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИВИ

В состав СИСТЕЙН Ультра Плюс входят два увлажняющих компонента: гиалуроновая кислота (ГК) и гидроксипропил-гуар (ГПГ).

Гиалуроновая кислота — это традиционный увлажнитель, являющийся основой множества слезозаменителей, представленных на рынке. ГК известна своей способностью удерживать влагу, а также помогает справиться с воспалением и способствует заживлению повреждений эпителия, что может быть полезно для пациентов после процедур ИВИ¹⁶.

Гидроксипропил-гуар — это природный полисахарид, запатентованный компонент линейки слезозаменителей Систейн. Уникальной особенностью этого компонента является способность формировать на поверхности эпителия вязкий гелеобразный слой, напоминающий по свойствам гликокаликс глазной поверхности. Это позволяет длительно удерживать влагу и активные компоненты на поверхности глаза, обеспечивая постепенное высвобождение и пролонгированное действие.

Гидроксипропил-гуар обладает двумя важными преимуществами в сравнении с гиалуроновой кислотой:

превосходит гиалуроновую кислоту по способности удерживать влагу¹⁵ (рис. 3)
способен обеспечивать более быструю реэпителизацию в сравнении с препаратами на основе гиалуроновой кислоты¹⁹ (рис. 4)

СИСТЕЙН Ультра Плюс это комбинированный препарат, в котором гидроксипропил-гуар и гиалуроновая кислота действуют синергично, усиливая действие друг друга и обеспечивая в 2 раза более эффективное удержание влаги. Это создает условия для более быстрого заживления глазной поверхности^15,19 (рис. 3,4)

Рисунок 3. Сравнение увлажняющих компонентов по способности удерживать влагу, и защищать клетки эпителия роговицы от высыхания. Наибольший эффект показывает комбинация гидроксипропил-гуара и гиалуроновой кислоты (Систейн Ультра Плюс), обеспечивая в 2 раза более эффективное удержание влаги в сравнении с только гиалуроновой кислотой¹⁵.

Рисунок 4. Сравнение слезозаменителей по способности поддерживать реэпителизацию роговицы. Комбинированный препарат Систейн Ультра Плюс (комбинация гидроксипропил-гуара и гиалуроновой кислоты) показал наибольшую площадь заживления в исследовании¹⁹

Эффективность СИСТЕЙН Ультра Плюс после интравитреальных инъекций

Ряд исследований подтвердил эффективность СИСТЕЙН Ультра Плюс в улучшении клинических признаков и симптомов у пациентов с синдромом сухого глаза после хирургических процедур. В исследовании, изучавшем группу пациентов, проходящих ИВИ, изучалось влияние СИСТЕЙН Ультра Плюс на параметры слезной пленки. Исследование показало, что СИСТЕЙН Ультра Плюс улучшает стабильность слезной пленки, увеличивая ВРСП с 9,42 секунды до применения до 12,76 секунды после одного месяца использования. Это исследование позволяет предположить, что использование слезозаменителей может помочь сохранить стабильность слезной пленки и справиться с дискомфортом и сухостью у пациентов, проходящих курс ИВИ¹⁶.

Рисунок 5. Использование слезозаменителей у пациентов, проходящих лечение анти-VEGF интравитреальными инъекциями

09 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инъекции анти-VEGF стали важнейшим инструментом в лечении пациентов с влажной формой ВМД и отеком макулы, вызванным диабетом и окклюзией вен сетчатки. Как правило, пациенты нуждаются в повторных инъекциях в течение длительного времени. Многократные интравитреальные инъекции могут негативно сказываться на состоянии глазной поверхности, вызывая вторичный ССГ и ухудшая качество жизни пациентов. Глазной дискомфорт и боль могут снижать приверженность лечению и тем самым негативно сказываться на зрительных функциях пациента.

Результаты исследований показывают, что можно добиться улучшения состояния глазной поверхности и слезной пленки, если пациенты, получающие инъекции анти-VEGF, используют слезозаменители¹⁶.

Проактивное выявление и лечение ССГ может помочь улучшить глазной комфорт, зрительные функции и, следовательно, качество жизни пациентов, получающих инъекции анти-VEGF.

Ссылки

Market Scope 2023 Retinal Surgical Device Market Report. March 2023. Market Scope 2022 Retinal Pharmaceuticals Market Report. August 2022.
Laude A, Lim JWK, Srinagesh V, et al. Clin Opthalmol. 2017:11:1491–1497. 4
Andrzej Grzybowski, Reinhard Told, Stefan Sacu, Francesco Bandello, Elad Moisseiev, Anat Loewenstein, Ursula Schmidt-Erfurth, on behalf of the Euretina Board; 2018 Update on Intravitreal Injections: Euretina Expert Consensus Recommendations. Ophthalmologica 31 May 2018; 239 (4): 181–193. https://doi.org/10.1159/000486145
Adamis, A.P., Brittain, C.J., Dandekar, A. et al. Building on the success of anti-vascular endothelial growth factor therapy: a vision for the next decade. Eye 34, 1966–1972 (2020). https://doi.org/10.1038/s41433-020-0895-z
Wang R, McClard CK, Laswell S, et al. Quantifying burden of intravitreal injections: questionnaire assessment of life impact of treatment by intravitreal injections (QUALITII). BMJ Open Ophthalmol. 2022;7(1):e001188. doi:10.1136/bmjophth-2022-001188
Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008
Dohlman TH, Lertsuwanroj B, D'Amico DJ, Ciralsky JB, Kiss S. Evaluation of signs and symptoms of ocular surface disease after intravitreal injection. Acta Ophthalmol. 2019;97(8):e1154-e1156. doi:10.1111/aos.14146
Cox JT, Eliott D, Sobrin L. Inflammatory Complications of Intravitreal Anti-VEGF Injections. J Clin Med. 2021;10(5):981. Published 2021 Mar 2. doi:10.3390/jcm10050981
Saedon H, Nosek J, Phillips J, Narendran N, Yang YC. Ocular surface effects of repeated application of povidone iodine in patients receiving frequent intravitreal injections. Cutan Ocul Toxicol. 2017;36(4):343-346. doi:10.1080/15569527.2017.1291665
Chopra R, Preston GC, Keenan TDL, et al. Intravitreal injections: past trends and future projections within a UK tertiary hospital. Eye (Lond). 2022;36(7):1373-1378. doi:10.1038/s41433-021-01646-3
Rocha JV, Marques AP, Macedo AF, et al. Trends, geographical variation and factors associated with the use of anti-VEGF intravitreal injections in Portugal (2013-2018): a retrospective analysis of administrative data. BMJ Open. 2022;12(4):e055478. Published 2022 Apr 6. doi:10.1136/bmjopen-2021-055478
ЛИПАТОВ Д.В., ЛЫШКАНЕЦ О.И.ИНТРАВИТРЕАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА В РОССИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ. ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ Том: 135 Номер: 4 Год: 2019 Страницы: 128-139 DOI: 10.17116/oftalma2019135041128
Malmin A, Thomseth VM, Førland PT, et al. Associations between Serial Intravitreal Injections and Dry Eye. Ophthalmology. 2023;130(5):509-515. doi:10.1016/j.ophtha.2023.01.009
Verrecchia S, Chiambaretta F, Kodjikian L, et al. A prospective multicentre study of intravitreal injections and ocular surface in 219 patients: IVIS study. Acta Ophthalmol. 2021;99(8):877-884. doi:10.1111/aos.14797
Rangarajan R, Kraybill B, Ogundele A, Ketelson HA. Effects of a Hyaluronic Acid/Hydroxypropyl Guar Artificial Tear Solution on Protection, Recovery, and Lubricity in Models of Corneal Epithelium. J Ocul Pharmacol Ther. 2015;31(8):491-497. doi:10.1089/jop.2014.0164
Pastor-Pascual F, Pastor-Pascual R, Gálvez-Perez P, Dolz-Marco R, Gallego-Pinazo R. Use of Artificial Tears in Patients Undergoing Treatment with Anti-VEGF Intravitreal Injections. Clin Ophthalmol. 2022;16:3959-3972. Published 2022 Nov 30. doi:10.2147/OPTH.S391082
Нероев В.В., Астахов Ю.С., Коротких С.А., Бобыкин Е.В., Зайцева О.В., Лисочкина А.Б., Бровкина А.Ф., Будзинская М.В., Гацу М.В., Григорьева Н.Н., Измайлов А.С., Карлова Е.В., Ковалевская М.А., Нечипоренко П.А., Панова И.Е., Рябцева А.А., Симонова С.В., Тульцева С.Н., Фурсова А.Ж., Шадричев Ф.Е., Шишкин М.М., Харлампиди М.П. Протокол выполнения интравитреального введения лекарственных препаратов. Консенсус Экспертного совета по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Вестник офтальмологии. 2020;136(6):251 263.
Tanaka, K.; Shimada, H.; Mori, R.; Kitagawa, Y.; Onoe, H.; Tamura, K.; Nakashizuka, H. Safety Measures for Maintaining Low Endophthalmitis Rate after Intravitreal Anti-Vascular Endothelial Growth Factor Injection before and during the COVID-19 Pandemic. J. Clin. Med. 2022, 11, 876. https://doi.org/10.3390/jcm11030876
Carlson E, Kao WWY, Ogundele A. Impact of Hyaluronic Acid-Containing Artificial Tear Products on Reepithelialization in an In Vivo Corneal Wound Model. J Ocul Pharmacol Ther. 2018 May;34(4):360-364. doi: 10.1089/jop.2017.0080. Epub 2018 Feb 2. PMID: 29394128; PMCID: PMC5952336.

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
RU-SYY-2400003

ООО Алкон Фармацевтика 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3 Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33.
Факс: +7 (495) 961-13-39

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Перейти в личный кабинет