Офтальмологи и аллергологи в борьбе с Аллергическими заболеваниями глазной поверхности

ОФТАЛЬМОЛОГИ И АЛЛЕРГОЛОГИ В БОРЬБЕ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Пройти тест

01 ВВЕДЕНИЕ

Аллергические заболевания глаз встречаются довольно часто, однако эффективность их лечения оставляет желать лучшего. Отчасти это связано с тем, что пациенты прибегают к самодиагностике и самолечению. Исследования говорят, что только 10% пациентов с симптомами глазной аллергии обращаются за медицинской помощью, в то время как большинство обходится безрецептурными препаратами и нефармакологическими средствами. Отсутствие адекватной терапии может приводить к повторным обострениям и развитию хронических заболеваний глазной поверхности, осложнений со стороны роговицы и нарушению качества зрения.

02 ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность аллергических заболеваний глазной поверхности в России зависит от климатических и географических условий. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в Северо-Кавказском, Поволжском и Уральском регионах, в Краснодарском, Ставропольском краях и Ростовской области. Распространенность аллергического конъюнктивита в России колеблется от 12,7 до 24%^1,2.

Сезонный АК четко совпадает с календарем цветения растений, для европейской части России характерны три периода:

весенний (апрель — май) — связан с цветением деревьев (береза, ольха, орешник, тополь и сосна)
летний (июнь — июль) — цветение луговых злаков (тимофеевка, овсяница, мятлик, пырей)
летне-осенний (июль — сентябрь) — цветение сорных трав (полынь, лебеда, крапива)

03 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Клинические формы глазной аллергии проявляются поражением кожи век, переднего и заднего отрезка глаза. Наиболее распространены аллергические заболевания переднего отрезка, согласно современной классификации их разделяют на несколько типов⁶:

Таблица 1. Классификация аллергических заболеваний глазной поверхности

Постоянный (ПАК) и сезонный (САК) аллергические конъюнктивиты являются наиболее распространенными и самыми легкими формами глазных аллергических заболеваний: 95% всех аллергических заболеваний глаз — это сезонный (90%) и постоянный (5%) АК.

Атопический (АКК) и весенний (ВКК) кератоконъюнктивит — более тяжелые формы глазной аллергии, могут приводить к значительным изменениям эпителия и, в редких случаях, к потере зрения.

Гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК) традиционно относят к группе аллергических заболеваний, хотя было установлено, что он является результатом неиммунного повреждения тканей в результате повторяющихся микротравм, как правило, у пользователей контактных линз (Таб.2).

Таблица 2. Сравнение проявлений и клинического течения различных форм глазной аллергии³

Рисунок 3. Клиническая картина (а) хронического постоянного аллергического конъюнктивита (б-д) острого сезонного аллергического конъюнктивита⁴.CC BY 4.0

Рисунок 4. Клиническая картина (а) атопического кератоконъюнктивита (b) весеннего кератоконъюнктивита⁴.CC BY 4.0

04 ДИАГНОСТИКА

Диагностика глазной аллергии основывается на сочетании анамнеза и клинических признаков, и в идеале должна проводиться совместно офтальмологами и аллергологами. Это позволяет обеспечить точную диагностику и комплексный подход к лечению.

На рис. 5 представлен пример алгоритма диагностики, предложенный Leonardi и соавторами⁵: первый шаг — определение признаков и симптомов, характерных/не характерных для ГА, и подробный анамнез. Если признаки и симптомы указывают на ГА, проводятся аллергологические пробы, включающие постановку кожных проб с аллергенами, определение специфических IgE-антител. Если результаты кожных тестов сомнительны или отрицательны, проводятся конъюнктивальные провокационные тесты и исследование слезы.

Рисунок 5. Алгоритм диагностики глазной аллергии⁵

Анамнез имеет первостепенное значение в диагностике АК: история аллергических заболеваний, связь с определенным временем года, животными или определенными помещениями.

Симптомы. Зуд, покраснение, слезотечение, отек — четыре ключевых симптома аллергии. Для количественной оценки глазных симптомов аллергии используют специальные опросники, например Индекс Общих Глазных Симптомов, (Total Ocular Symptom Score, TOSS) , который может быть использован для оценки тяжести симптомов аллергии и мониторинга реакции на лечение (Рис. 6).

Рисунок 6. Total Ocular Symptom Score (TOSS) «Индекс Общих Глазных Симптомов» — невалидированный опросник, который можно использовать для описания выраженности симптомов и мониторинга реакции на лечение. Ответы оцениваются в баллах 0–4. Индекс равен сумме баллов: чем выше индекс, тем более выражены симптомы.

Клиническая картина. Большая часть клинических признаков не являются специфичными для аллергии глаз и могут присутствовать при любом типе конъюнктивита (Таб.2). Характерные признаки имеют ВКК и АКК: крупные папиллы верхней тарзальной конъюнктивы, точки Трантаса (белые/серые воспалительные инфильтраты в зоне лимба), щитовидные язвы роговицы. Экзема век является специфическим признаком АКК.

Аллергологическая диагностика: кожные пробы с аллергенами, определение специфических IgE-антител, конъюнктивальный провокационный тест. Все эти методы специальной диагностики проводятся аллергологами-иммунологами в оборудованных аллергологических кабинетах. Аллергологическое обследование может быть излишним в случаях, когда симптомы проходят при симптоматическом лечении или когда симптомы возникают после очевидного воздействия аллергена. Но если симптомы сохраняются или повторяются независимо от лечения, необходимо определить аллерген.

Кожные прик-тесты (КПТ) считаются «золотым стандартом» и методом первого выбора для выявления IgE-опосредованной сенсибилизации.
Кожный патч-тест используется для определения специфического антигена при реакции замедленного типа, например, при экзематозном блефарите.
В лабораторной диагностике аллергических заболеваний определяют преимущественно уровень общих IgE-антител и специфических IgE- и IgG4-антител в сыворотке крови к отдельным аллергенам
Как только сенсибилизация доказана, ее значимость дл я пациента может быть исследована с помощью более специфического конъюнктивального провокационного теста на аллергены, особенно при наличии полиаллергии или когда в анамнезе есть предположение о глазной аллергии, но КПТ и IgE отрицательны или неубедительны.

05 АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ  И СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА

Отличить аллергический конъюнктивит от синдрома сухого глаза может быть непростой задачей. Более того, у многих пациентов могут быть оба заболевания одновременно. Аллергический конъюнктивит и синдром сухого глаза следует рассматривать как взаимно предрасполагающие состояния, в которых общим звеном является воспаление.

Взаимосвязь глазной аллергии и синдрома сухого глаза важно учитывать при планировании лечения, чтобы не усугубить уже существующее повреждение глазной поверхности⁹

06 ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

К основным видам терапии глазной аллергии относятся немедикаментозное лечение, фармакотерапия, аллергенспецифическая иммунотерапия. Международный консенсус по лечению глазной аллергии (ICON) предлагает поэтапный подход к терапии⁷:

Первый этап: немедикаментозное лечение (устранение аллергена, холодные компрессы, слезозаменители)
Второй этап: антигистаминные препараты местного действия, деконгестанты, стабилизаторы тучных клеток, нестероидные противовоспалительные препараты или средства множественного действия
Третий этап: местные кортикостероиды, иммунотерапия
Новые подходы: циклоспорин, такролимус, липосомальные системы доставки лекарств, антагонисты цитокинов, анти-IgE-терапия, комплементарная и альтернативная медицина.

Немедикаментозное лечение

Устранение аллергенов — самая распространенная, но при этом трудновыполнимая рекомендация. Для снижения воздействия аллергенов рекомендуются следующие меры:

Проникновение пыльцы и плесени с улицы можно уменьшить, если держать окна закрытыми, использовать сетчатые фильтры, пользоваться кондиционером. Отслеживание концентрации пыльцы в специальных прогнозах и мобильных приложениях позволяет избежать нежелательного контакта.
Для снижения воздействия аллергенов домашних животных рекомендуется убрать ковры, ограничить доступ животных в места, где желателен меньший контакт с аллергенами (например, в спальню), а также мыть питомцев еженедельно.
Меры по борьбе с клещами домашней пыли включают поддержание влажности воздуха на уровне 35–50%, использование антиаллергических чехлов для постельных принадлежностей, еженедельную стирку постельного белья при температуре 60◦ и регулярную уборку пылесосом с HEPA-фильтрами.

Слезозаменители помогают уменьшить сопутствующий дефицит слезы, смыть аллергены и снизить концентрацию медиаторов воспаления на глазной поверхности. Охлажденные слезозаменители способствуют более быстрому устранению симптомов, поэтому часто рекомендуют хранить флакон с каплями в холодильнике.

Поскольку пациенты часто используют слезозаменители для облегчения симптомов, предпочтение обычно отдается бесконсервантным формам.
Слезозаменители низкой вязкости (гиалуроновая кислота) обычно рекомендуются при легких формах заболевания, поскольку практически не затуманивают зрение и обеспечивают больший комфорт, однако имеют непродолжительный эффект вследствие небольшого времени удержания на поверхности глаза.
Гелевые формы слезозаменителей (карбомер) обеспечивают длительное действие, потому применяются при более тяжелых случаях, однако менее комфортны в применении вследствие выраженного затуманивания зрения.
Слезозаменители с эффектом трансформации вязкости (ГП-Гуар): жидкие при закапывании, они превращаются в гель на глазной поверхности, что позволяет сочетать комфорт и длительность действия.
Слезозаменители в форме водно-липидной эмульсии позволяют восполнить липидную составляющую слезной пленки и предотвратить избыточное испарение.

Рисунок 7. Резюме Международного консенсуса по лечению глазной аллергии (ICON). Лечение глазной аллергии включает меры улучшения окружающей среды, слезозаменители, фармакотерапию и иммунотерапию.

Фармакотерапия

На рисунке 7 представлено резюме Международного консенсуса по лечению глазной аллергии (ICON) по фармакотерапии глазной аллергии. Схема включает антигистаминные средства, стабилизаторы тучных клеток, комбинированные препараты (красные стрелки) или комбинации лекарств (например, деконгестанты с антигистаминными препаратами). На стадии исследований находятся методы лечения с использованием медицинских изделий или других экспериментальных препаратов (выделены серым цветом).

Основные выводы Международного консенсуса по лечению глазной аллергии (ICON)⁷:

Выявление и избегание раздражающих и сенсибилизирующих факторов — наиболее эффективный способ профилактики глазной аллергии.
Холодные компрессы и охлажденные препараты местного действия помогают устранять симптомы аллергии
Слезозаменители помогают удалить и разбавить аллергены, контактирующие с глазной поверхностью.
При лечении аллергического конъюнктивитаследует отдавать предпочтение пероральным антигистаминным препаратам второго поколения. При наличии ССГ следует отказаться от пероральных антигистаминных препаратов первого поколения.
Среди новых неседативных антигистаминных препаратов не было выявлено ни одного средства, которое продемонстрировало более высокие показатели эффективности.
Местные антигистаминные препараты эффективны при лечении аллергического конъюнктивита.
Местные деконгестанты не следует применять длительно из-за возможного «парадоксального эффекта».
Местные препараты двойного или множественного действия широко и эффективно используются для лечения глазной аллергии.
Местные НПВС, хотя и эффективны в лечении глазной аллергии, могут вызывать глазные и системные побочные эффекты.
Применение топических стероидов должно быть ограничено короткими курсами при наиболее тяжелых формах глазной аллергии.
Накапливается все больше данных, указывающих на то, что интраназальные кортикостероиды уменьшают глазные симптомы, связанные с аллергическим ринитом.
Топический циклоспорин, А и другие иммуномодуляторы используются при наиболее тяжелых хронических формах глазной аллергии (АКК, ВКК).
Иммунотерапия должна рассматриваться для пациентов с аллергическим конъюнктивитом и сопутствующим аллергическим ринитом.
Лечение глазной аллергии при беременности должно учитывать профиль безопасности препаратов
Независимо от вида аллергического конъюнктивита, лечение глазной аллергии должно быть поэтапным и основываться на фактической выраженности клинических признаков и симптомов.

Иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным патогенетически обоснованным методом лечения аллергии: в организм пациента вводятся малые дозы аллергена, что приводит к «привыканию» иммунной системы к данному аллергену. АСИТ не только помогает изменить течение болезни и снизить зависимость от лекарств, но и приводит длительному положительному эффекту, который сохраняется даже после завершения лечения⁸. АСИТ проводится аллергологом в условиях специализированного аллергологического кабинета.

В России применяется 2 вида АСИТ:

подкожный (ПКИТ) — курс подкожных иньекций в условиях аллергологического кабинета, амбулаторно или стационарно. Однако этот метод связан с необходимостью частых повторных визитов к врачу, инъекций в течение не менее 3 лет и возможными побочными явлениями.
сублингвальный метод (СЛИТ) — пациент после консультации аллерголога принимает аллерген дома в каплях\таблетках, первая доза вводится в кабинете врача.

Выбор между методами АСИТ зависит от таких факторов, как доступность и стоимость препаратов, возраст пациента, а также предпочтения врача и пациента⁸.

07 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика аллергических заболеваний глаз является непростой задачей. Во-первых, симптомы заболеваний глазной поверхности аллергической и неаллергической этиологии зачастую очень похожи. Во-вторых, аллергия часто пересекается с другими заболеваниями переднего отрезка, включая инфекционные заболевания и синдром сухого глаза¹⁰.

Для успешного лечения этого глазной аллергии необходимо участие как офтальмологов, так и аллергологов. Специалисты-аллергологи могут помочь офтальмологу в диагностике и идентификации аллергенов, проведении фармакотерапии и иммунотерапии.

Направление к аллергологу необходимо, когда симптомы не поддаются контролю после проведения эмпирической терапии, если необходимо выявить сенсибилизацию (кожный тест или определение специфических IgE в сыворотке крови) или показана иммунотерапия.

Ссылки

Е.П. Терехова Аллергические конъюнктивиты: современный взгляд на клинические формы, диагностику и терапию.Фарматека №s1-15 / 2015 - Дерматология / Аллергология
Ильина Н.И., Польнер С.А. Круглогодичный аллергический ринит. Consilium medicum. 2001;3(8):384–93.
Patel, Nimesha; Venkateswaran, Nandinia; Wang, Ziqic; Galor, Anata,b. Ocular involvement in atopic disease: a review. Current Opinion in Ophthalmology 29(6):p 576-581, November 2018. | DOI: 10.1097/ICU.0000000000000532
Dupuis, P., Prokopich, C., Hynes, A. et al. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol 16, 5 (2020). https://doi.org/10.1186/s13223-020-0403-9
Leonardi A, Doan S, Fauquert JL, et al. Diagnostic tools in ocular allergy. Allergy. 2017; 72: 1485–1498. https://doi.org/10.1111/all.13178
Bonini S., Gramiccioni C., Bonini M., Bresciani M. Practical approach to diagnosis and treatment of ocular allergy: a 1-year systematic review. Current opinion in allergy and clinical immunology. 2007; 7 (5): 446–9. doi: 10.1097/ACI.0b013e3282ef868b
Bielory L, Delgado L, Katelaris CH, Leonardi A, Rosario N, Vichyanoud P. ICON: Diagnosis and management of allergic conjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Feb;124(2):118-134. doi: 10.1016/j.anai.2019.11.014. Epub 2019 Nov 21. PMID: 31759180.
Labib, Bisant & Chigbu, De Gaulle. (2022). Therapeutic Targets in Allergic Conjunctivitis. Pharmaceuticals (Basel, Switzerland). 15. 10.3390/ph15050547.
Leonardi A, Modugno RL, Salami E. Allergy and dry eye disease. Ocul Immunol Inflamm. 2021;29(6):1168-1176.
Jonathan Rodrigues, Merin E. Kuruvilla, Kristine Vanijcharoenkarn, Nikki Patel, Milton M. Hom, Dana V. Wallace,The spectrum of allergic ocular diseases, Annals of Allergy, Asthma & Immunology,Volume 126, Issue 3,2021,Pages 240-254,ISSN 1081-1206,https://doi.org/10.1016/j.anai.2020.11.016.

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Перейти в личный кабинет