Офтальмология после пандемии: последствия COVID-19 в практике специалиста

Офтальмология после пандемии: последствия COVID-19 в практике специалиста

10 января 2023

Пандемия COVID-19 и связанный с ней локдаун сильно изменили нашу жизнь. Это повлияло и на здоровье глаз. Говоря об офтальмологических последствиях пандемии, можно выделить 3 ключевых фактора, на которые стоит обратить внимание офтальмологу:

Локдаун остался в прошлом, но каковы последствия?

Изменение образа жизни, связанное с пандемией

Длительное нахождение за компьютером и ограниченная физическая активность усугубили компьютерный зрительный синдром, увеличилась частота астенопичсеских жалобы. Резко увеличилось использование мониторов и различных дисплеев.

Постоянное ношение масок также можно связать с изменением образа жизни. Синдром сухого глаза, связанный с ношением маски, стал частой темой офтальмологических новостей. Поток воздуха направляется в глаза, увеличивая испарение слезной пленки. Подробнее о причинах и мерах профилактики ССГ при ношении маски можно узнать в статье «Масочный синдром сухого глаза»

Рисунок 1
Рис. 1. Инфографика с сайта COVIDEyeFacts.org поможет доступно объяснить пациенту причину его состояния и методы лечения
Повлияла ли пандемия на прогрессирование миопии?

Локдаун поместил всех учащихся дома, но при этом программу обучения никто не отменил. Все перешли в формат многочасовой работы за компьютером при практически полном отсутствии активностей на свежем воздухе. Исследования напрямую связывают время работы за компьютером и недостаточное время на улице с повышенным риском прогрессирования миопии5,6.

В исследовании Xu L. et al. были проанализированы данные более 1 млн учеников в возрасте 7 — 18 лет с декабря 2019. Обнаружено, что:

  • распространенность миопии увеличилась с 52,89% в 2019 году до 59,25% в 2020 году (CI 95%)
  • распространенность высокой миопии выросла с 4,24% до 4,99%
  • среднее значение прогрессирования миопии за 6 месяцев увеличилось с −0,23 дптр до начала пандемии до −0,343 после карантина (P˂ 0,001), у детей младших классов разница была выше1
Рисунок 2
Рис. 2. Различия во времени, проведенном онлайн у школьников начальных и средних классов в период до и после карантина COVID-19 (Xu L et al,. CC BY 4.0)
Рисунок 3
Рис. 3. Различия во времени пребывания школьников начальных и средних классов на свежем воздухе в период до и после карантина COVID-19 (Xu L et al,. CC BY 4.0)

Настоящее исследование предоставляет ценные данные о влиянии изменений образа жизни, связанных с карантином из-за COVID-19, на развитие близорукости у школьников. Это указывает на необходимость применения различных стратегий вмешательства для контроля миопии среди учащихся начальной и старшей школы а также показывает, насколько важен активный образ жизни, включая время нахождения на улице.

Офтальмологические осложнения COVID-19

Во время заболевания

Метаанализ опубликованных на момент 2021г. научных данных показывает, что у каждого десятого пациента с COVID-19 наблюдались офтальмологические проявления заболевания. По данным обзорных исследований (n = 1021) наиболее частым сопутствующим офтальмологическим диагнозом был конъюнктивит (88,8%). В пятерку частых офтальмологических проявлений также входят кератит, кератоконъюнктивит, эписклерит и гордеолум (2,2%).12

Самые частые симптомы, сопутствующие заболеванию — сухость глаз, покраснение, слезотечение. В группе с COVID-19 средний индекс OSDI был выше (13,85 у заболевших и 5,37 у контрольной группы без признаков заболевания)2.

Описаны также нейроофтальмологические проявления COVID-19 (неврит зрительного нерва, параличи черепных нервов), микроангиопатии сетчатки. Более подробно читайте в статье «Офтальмологические осложнения COVID-19»

Что ожидает пациента в постковидном периоде?

В ряде исследований описываются различные изменения глазной поверхности у пациентов, перенесших COVID в анамнезе. Barros A. и соавторы в обсервационном ретроспективном исследовании оценивали состояние глазной поверхности 23 пациентов, перенесших COVID-19 в период с марта по декабрь 2020 года. В качестве контрольной группы оценивались 46 добровольцев без заболевания в анамнезе.

Все пациенты были обследованы с помощью конфокальной микроскопии in vivo для получения изображений суббазальных нервных волокон роговицы. Симптомы ССГ и патологию поверхности глаза оценивали с помощью опросника OSDI и теста Ширмера.

У 21 из 23 пациентов (91,31%), перенесших COVID-19, были обнаружены изменения в суббазальном сплетении и ткани роговицы, характерные для невропатии мелких волокон: чёткообразные волокона суббазального нервного сплетения, дендритные клетки, невромы. Данные изменения коррелировали с выраженностью симптомов ССГ (индекс OSDI). Наличие изменений через 10 мес после выздоровления от инфекции Sars-CoV-2 свидетельствует о хроническом характере процесса. Подобные изменения роговичных нервов характерны для ССГ и диабетической нейропатии (Рис.4, 5).

Рисунок 4
Рис.4 Изображение Hamid-RezaMoein et al. (CC BY 4.0) Репрезентативные изображения конфокальной микроскопии роговицы для демонстрации изменений дендритных клеток (ДК). А) Наличие ДК у пациента с невропатической болью в роговице. Б) Увеличение плотности ДК у пациента с ССГ. C) ДК присутствуют в виде ярких гиперрефлексивных клеточных тел у нормального контрольного субъекта.10
Рисунок 5
Рис. 5 Изображение Kathryn Richdale et al. (CC BY 4.0) Изображения конфокальной микроскопии роговицы in vivo, демонстрирующие пациентов с (A) отсутствием метаболических заболеваний, (B) преддиабетом и © диабетом 2 типа. Плотность суббазальных чувствительных нервов роговицы(отмечены фиолетовым) составила 3964 мкм, 1691 мкм и 1012 мкм на 400×400 мкм2 у пациентов без нарушения обмена веществ (A), с предиабетом (B) и диабетом © соответственно (Richdale and Harrison, неопубликованные данные). Более высокая плотность дендритных клеток (омечены желтыми стрелками) у пациентов с предиабетом и диабетом (6 клеток/кадр) по сравнению с пациентами без метаболических заболеваний (2 клетки/кадр)11

В исследовании Gambini et al — когортном исследовании оценки наличия симптомов и признаков ССГ у пациентов, перенесших COVID-19, была проанализирована группа из 64 пациентов, переболевших коронавирусом и контрольная группа из 50 человек. Исследование показало статистически значимое увеличение симптомов и признаков ССГ у пациентов, перенесших COVID-19 (Таб.1).3 Авторы подчеркивают важность оценки состояния глазной поверхности у пациентов после COVID-19, для своевременной диагностики и назначения лечения.

Пост- COVID-19 Контроль
OSDI 11,56 ±15,13 (CI 7,86-15,27) 3,25 ±5,52 (CI 1,720-4,779)
Норма 53,10% 76%
Легкая степень ССГ 17,20% 16%
Выраженный и тяжелый ССГ 29,70% 8%
Тест Ширмера, мм 8,7 ± 6,38 (CI 7,12-10,27) 13,78 ± 8,13 (CI 11,53-16,03)
Норма 37,50% 68,00%
Легкая степень ССГ 15,60% 8,00%
Выраженный и тяжелый ССГ 46,90% 12,50%
ВРСП, сек 6,95 ± 4,07 (CI 5,94-7,96) 10,12±3,90 (CI 9,04-11,20)
Норма 21,80% 66,00%
Снижение 78,20% 34,00%
Осмолярность, мОсм/л 312,29 ±16,98 (СI 305,49-319,09) 301,6 ±12,82 (СI 296,58-306,62)
Норма 41,70% 60%
Легкая степень ССГ 41,60% 40%
Выраженный и тяжелый ССГ 16,70% 0%
Таблица 1. Симптомы и признаки ССГ у пациентов после COVID-19 в сравнении с контрольной группой3

Офтальмологические осложнения терапии и профилактики COVID-19

За время пандемии COVID-19 медицинское сообщество проанализировало большой объем данных и сделало выводы о влиянии терапии этого заболевания на здоровье глаз.

В обзоре Lin T. P. H. et al. обобщены офтальмологические проявления и побочные эффекты, возникающие в результате терапевтических и профилактических мер COVID-19. Данная информация может помочь офтальмологам в их клинической практике при осмотре пациентов после COVID-19 (Таб. 2).9

Наиболее бурные споры в офтальмологическом сообществе вызывало использование гидроксихлорохина в ранний период COVID-19. Специалисты опасались потенциальных осложнений со стороны сетчатки и риска развития макулопатии типа «бычьего глаза». Токсичность гидроксихлорохина в отношении сетчатки зависит от дозировки и длительности применения, исследования показывают что риск развития ретинопатии при приеме ГХ на протяжении 10 лет в дозировке не превышающей 5 мг/кг составляет 1%. Поскольку использование ГХ при COVID-19 происходило только в течение относительно короткого периода времени, маловероятно, что он мог вызывать такие осложнения. Кроме того, в настоящее время ГХ исключен из протоколов лечения.

Офтальмологические осложнения вакцинации — еще одна «горячая» тема. Важно понимать, что при огромном количестве проведенных вакцинаций (более чем 1,5 миллиардов доз вакцин во всем мире), определение причинно-следственной связи в каждом случае потенциального нежелательного явления становится сложной задачей — эти события могут быть естественным совпадением.

Лечение/Вакцина Офтальмологические нежелательные явления Проявление Решение Исход

Стероиды

Офтальмогипертензия

Повышенное внутриглазное давление

Местная гипотензивная терапия

ВГД возвращается к нормальному уровню после лечения

Центральная серозная хориоретинопатия

Снижение остроты зрения, проявления на ОКТ

Прекращение стероидной терапии

Улучшение после прекращения стероидной терапии

Эндогенный эндофтальмит

Офтальмоплегия, витрит, хемоз

Витрэктомия Pars plana с интравитреальной инъекцией противогрибкового препарата с последующим системным антимикробным лечением

Гидроксихлорохин/ хлорохин

Токсическое действие в отношении сетчатки маловероятно при краткосрочном применении.

Механическая вентиляция легких

Орбитальная эмфизема

Подкожная эмфизема с поражением конъюнктивы и век, пальпируемая крепитация в окологлазной области

Улучшение после нормализации дыхания

Экспозиционная кератопатия

Эпителиопатия, хемоз, лагофтальм, кератит

Нетравматическое орбитальное кровоизлияние

Офтальмоплегия, орбитально-конъюнктивальные кровоизлияния-гематомы

Консервативное лечение

Улучшение после нормализации дыхания

ССГ

Раздражение и дискомфорт в глазах, обострение ранее существовавшей болезни сухого глаза

Правильное использование соответствующих масок для лица.
Назначение увлажняющих капель

Неправильное употребление дезинфицирующего средства

Индуцированная метанолом токсическая оптическая нейропатия

Двусторонняя острая безболезненная потеря зрения, бледность диска зрительного нерва; истончение слоя нервных волокон сетчатки

Вакцинация: мРНК вакцина (Pfizer-BioNTech)

Острый паралич отводящего нерва

Горизонтальная диплопия, эзотропия

В литературе не сообщалось

В литературе не сообщалось

Увеит

Снижение ОЗ, боль в глазах, покраснение глаз, светобоязнь

Системные и местные стероиды

Полное выздоровление или значительное улучшение после лечения

Синдром Фогта-Коянаги-Харада

Воспаление передней камеры, взвесь в стекловидном теле; ОКТ картина (складки сетчатки и субретинальная жидкость);
На флюоресцентной ангиографии: экссудативная отслойка сетчатки

Агрессивная иммуносупрессивная терапия (КС, циклоспорин, микофеноловая кислота, инфликсимаб)

Полное выздоровление после лечения

Артериальная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва

Острая потеря зрения, относительный афферентный дефект зрачка, бледность диска зрительного нерва

Системные стероиды и тоцилизумаб

В литературе не сообщалось

Векторная вакцина (AstraZeneca)

Острая макулярная нейроретинопатия

Парацентральная скотома; Овальные прарафовеальные гипорефлексивные поражения в инфракрасном свете

Не сообщалось в литературе

В литературе не сообщалось

Двусторонний иммуноопосредованный кератолиз

Прогрессирующее двустороннее расплавление роговицы, снижение остроты зрения

Сквозная кератопластика

В литературе не описано

Болезнь Фогта-Коянаги-Харада (ВКХ)

Острая двусторонняя потеря зрения, взвесь в передней камере и стекловидном теле, серозная отслойка сетчатки, гиперемия диска зрительного нерва

Системные стероиды

Полное разрешение или значительное улучшение после лечения

Таблица 2. Некоторые офтальмологические неблагоприятные явления вследствие различных вмешательств с целью терапии и профилактики COVID-199

Заключение:

Офтальмологические осложнения не являются ведущими по сравнению с поражением других органов и систем при COVID-19. Однако отечественные и зарубежные авторы рекомендуют специалистам сохранять настороженность в отношении офтальмологических осложнений не только в острой фазе заболевания, но и в отдаленном периоде после перенесенной коронавирусной инфекции.9,13

Соединение с интернетом отсутствует