Синдром сухого глаза и глаукома: опасная взаимосвязь

Голубев Сергей Юрьевич

К.м.н., врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, представитель TFOS^* в России.

Бржеский Владимир Всеволодович

Д. м. н., заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

^*TFOS: Tear Film & Ocular Surface Society - Международное общество исследователей слезной пленки

Глаукома – группа заболеваний со схожими признаками, включающими поражение головки зрительного нерва и сужение поля зрения.

Причиной глаукомы чаще всего является повышенное внутриглазное давление. Исход глаукомы в отсутствие лечения – прогрессирующее сужение поля зрения и слепота.

Лечение глаукомы основано на снижении внутриглазного давления для профилактики или задержки необратимых изменений зрительного нерва. Для этого в арсенале современного специалиста имеется несколько вариантов – медикаментозная терапия, лазерное или хирургическое вмешательство.

Методом первого выбора является использование местных антиглаукомных препаратов. На амбулаторном приеме задача специалиста в ведении этой группы пациентов – отслеживать эффективность назначенной терапии, соблюдение пациентом рекомендаций и динамику зрительных функций¹.

Как проактивный подход к оценке состояния глазной поверхности может помочь улучшить качество жизни и способствовать сохранению зрительных функций пациентов с глаукомой?

Распространенность ССГ среди пациентов с глаукомой

И глаукома, и синдром сухого глаза (ССГ) – заболевания, чаще встречающиеся у «возрастных» пациентов. Однако если в исследованиях среди пациентов старше 50 лет частота ССГ варьирует от 3,9 до 34% , то по результатам многоцентрового эпидемиологического исследования, включившего более 20000 пациентов с глаукомой синдром сухого глаза был выявлен у 52.6%^2,3.

В чем причина ССГ у пациентов с глаукомой?

Консерванты в глазных каплях: осторожно, БАХ!

Наличие консерванта в глазных каплях предотвращает микробную контаминацию содержимого флакона. Чаще всего в офтальмологических препаратах используется Бензалкония Хлорид (БАХ), который обладает высокой активностью в отношении большинства патогенных микроорганизмов в достаточно низкой концентрации, однако способен оказывать токсическое воздействие на клетки поверхности глаза, особенно при частом и длительном применении⁶.

Механизм негативного воздействия БАХ на ткани поверхности глаза связывают в непосредственным токсическим воздействием на клетки эпителия, а также с его детергентными свойствами,способствующими разрушению липидного слоя слезной пленки⁶.

Кроме того, ряд исследований связывает БАХ с токсическим действием на клетки трабекулярной сети и эпителия хрусталика^7,8.

Выраженность негативного действия БАХ на ткани глаза зависит от кратности и продолжительности закапывания. Степень тяжести симптомов ССГ напрямую связана с количеством применяющихся местных препаратов. Исследование Rossi et al. показало зависимость частоты ССГ от количества применяемых препаратов: использование в схеме лечения 3х препаратов – 43%, 2 – 39%, 1 – 11%⁹.

Следует учитывать, что многие местные препараты, назначаемые специалистом дополнительно – слезозаменители, кератопротекторы - также могут содержать БАХ в качестве консерванта, что увеличивает токсическую нагрузку.

Бесконсервантные формы

В исследованиях прослеживается зависимость между частотой ССГ и наличием консерванта в используемых пациентом препаратах. Например, по данным мультицентрового кросс-секционального эпидемиологического исследования в 4 странах Европы с участием 9658 пациентов с глаукомой переход на бесконсервантную форму препарата позволяет уменьшить нежелательную симптоматику¹⁰:

На сегодняшний день существуют препараты выпускаемые в бесконсервантной форме - одноразовые тюбик-капельницы (монодозы), или многодозовые флаконы со специальной системой защиты от контаминации (особая мембрана или клапан). Однако выпуск препарата в форме монодоз увеличивает его стоимость, а перечень антиглаукомных препаратов в многодозовых флаконах без консерванта пока ограничен.

Альтернативные консерванты

Помимо бесконсервантных форм, у современному специалисту доступен целый ряд альтернативных консервантов, позволяющих уменьшить негативное влияние на глазную поверхность даже при частых закапываниях.

Еще одна группа консервантов, активно использующаяся в препаратах для лечения глаукомы и ССГ - окислительные консерванты, распадающиеся при контакте со слезой.

Перборат натрия, является консервантом окислительного типа, который изменяет синтез белка в бактериальных клетках через окислительные механизмы. При попадании в глаза присутствующие в слезе энзимы (каталаза) разлагают консервант с образованием кислорода и воды⁶.

Стабилизированный Оксихлорокомплекс (СОК) состоит из хлорита, хлората натрия и диоксида хлора, распадается под действием света⁶.

Исследование Manlong et al. Позволило сравнить действие различных консервантов, используемых в слезозаменителях, на клетки эпителия роговицы человека.

После воздействия различных слезозаменителей на монослой эпителиальных клеток жизнеспособность оценивалась с помощью конфокальной микроскопии. Альтернативные консерванты и бесконсервантные формы продемонстрировали клинически значимую разницу в сравнении с БАХ¹¹.

Влияние ССГ на прогрессирование глаукомы

Проблема нежелательных явлений в терапии глаукомы волнует многих специалистов, и не только с точки зрения ССГ. Исследование Philippe Denis выявило связь между наличием симптомов ССГ, связанных с использованием антиглаукомных препаратов, и течением глаукомы. Данные исследования показывают, что присутствие нежелательных симптомов увеличивает риск прогрессирования глаукомы в 3,3 раза!¹²

Причина достаточно проста – дискомфорт, связанный с нежелательными явлениями, снижает комплаентность пациентов. А нарушение режима ведет к прогрессированию атрофии зрительного нерва и необратимому снижению зрительных функций. Нежелательные явления, связанные с местным применением антиглаукомных препаратов, могут оказать неблагоприятное воздействие на соблюдение рекомендаций пациентом¹².

Ведение пациентов с ССГ в практике глаукомного приема

Ведение пациентов с глаукомой в случае выявления ССГ имеет некоторые особенности: требуется корректировка схемы применения антиглаукомных препаратов с целью уменьшения токсической нагрузки.

Минимизмация кратности закапывания (использование комбинированных препаратов, пролонгированных форм)

Переход с БАХ на альтернативные консерванты с минимальной токсичностью или бесконсервантные формы

В случае выраженной симптоматики ССГ и повреждения глазной поверхности можно рассматривать также возможности лазерного и хирургического лечения².

Выбор слезозаменителей для пациентов с глаукомой

Для защиты глазной поверхности, а также для уменьшения симптоматики у данных пациентов применяют слезозаменители. Однако если слезозаменитель в качестве консерванта также содержит БАХ – итоги такого лечения могут быть сомнительны. Токсичность БАХ зависит от дозировки – вероятность ее увеличивается с каждым закапыванием препарата. Это важно учитывать при назначении дополнительных препаратов для местного применения.

Сегодня все больше слезозаменителей выпускается с альтернативными консервантами, обладающими минимальной токсичностью в отношении слезной пленки и эпителия глазной поверхности. Среди них – поликвад, оксид, пурит, окупур⁶.

Также все более популярными становятся препараты без консерванта – монодозы и препараты в особых мультидозных флаконах-контейнерах.

Ключевыми факторами при выборе слезозамещающей терапии у пациентов с глаукомой являются²:

Безопасный консервант или его отсутствие. Бесконсервантные формы выпускаются в форме монодоз или в специальных мультидозных флаконах.

Альтернативные консерванты, например, поликвад, не оказывают токчического действия на глазную поверхность и не нарушают стабильность слезной пленки⁶.

Длительность действия. Вязкие, гелеобразные препараты имеют более продолжительное действие, пример - препараты на основе карбомера.

Препараты с трансформационным эффектом при закапывании имеют низкую вязкость, а на поверхности глаза вязкость увеличивается, обеспечивая более длительную защиту - таким действием обладают препараты на основе гидроксипропилгуара.

Комментарии экспертов

Голубев Сергей Юрьевич

К.м.н., врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, представитель TFOS* в России.

Задача специалиста — проактивное выявление повреждения глазной поверхности и слезной пленки, понимание причин ее повреждения и правильное назначение антиглаукомных и слезозаместительных препаратов, что может в конечном итоге улучшить результаты лечения глаукомы.

Бржеский Владимир Всеволодович

Д. м. н., заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

Выявление и лечение — заболеваний глазной поверхности у больных глаукомой может способствовать не только улучшению качества жизни пациентов, но и соблюдению рекомендаций, а значит — замедлению прогрессирования глаукомы.