Раздел сайта
Связь ССГ с заболеваниями глазной поверхности: что первично и с чего начать лечение?
16 апреля 2021
Синдром сухого глаза, аллергия или инфекция?
Голубев Сергей Юрьевич
К.м.н., врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, представитель TFOS* в России.
Бржеский Владимир Всеволодович
Д. м. н., заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России
*TFOS: Tear Film & Ocular Surface Society - Международное общество исследователей слезной пленки
Частые гости на приеме офтальмолога – пациенты с заболеваниями переднего отрезка глаза:
хроническими конъюнктивитами и блефаритами.
При этом жалобы этой категории пациентов сходны с симптомами сухого глаза
– дискомфорт, жжение, ощущение сухости.
Синдром сухого глаза, аллергия или инфекция?
Практикующему специалисту зачастую сложно выявить первопричину состояния и определить тактику ведения пациента.
Какие состояния тканей глазной поверхности могут сопровождаться или быть причиной ССГ, как отличить одно от другого, и как выбрать правильную тактику слезозамещения?
Здесь мы ответим на вопросы, полученные от участников проекта PROзрение.
Аллергический конъюнктивит и ССГ
Как отличить одно от другого?
Эксперты проекта и наши зарубежные коллеги делятся своим опытом.
Бржеский Владимир Всеволодович
Д. м. н., заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России
«Если зуд по выраженности превосходит чувство «инородного тела» в конъюнктивальной полости, если анамнез заболевания связан с воздействием аллергена, если жалобы больного имеют сезонность – скорее перед нами пациент с аллергическим конъюнктивитом. Закрыв глаза, такие больные не чувствуют существенного улучшения, тогда, как при ССГ с закрытыми глазами пациенту становится существенно легче.
Выраженный фолликулез конъюнктивы, более интенсивная ее реакция в сводах конъюнктивального мешка – также в пользу аллергического процесса. Отделяемое при аллергическом конъюнктивите также отличается от «ксеротического» - тонкие тянущиеся слизистые нити – против «глыбок» слизи при ССГ. Патологические изменения глазной поверхности при ССГ обычно локализуются в пределах открытой глазной щели, а при аллергическом процессе – в сводах, часто с вовлечением век (но не свободного края). Прокрашивание эпителия глазной поверхности – также характерно для ксеротического процесса.
И, наконец, позитивная реакция на слезозаменители – при ССГ и на стероидные препараты – при аллергическом конъюнктивите поставят окончательную «точку» в диагнозе.»
Голубев Сергей Юрьевич
К. м. н., врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
«Главный и яркий симптом глазной аллергии - это зуд. При сборе анамнеза целесообразно обратить внимание на хронологию проявления жалоб и их «сезонность». Вместе с тем, с ростом числа «аллергиков» отчетливая сезонность проявлений аллергических конъюнктивитовтеперь не так актуальна.
Следует ещё отметить, что лечение аллергии невозможно без назначения слезозаменителей. Капли для лечения собственно аллергии с задачей увлажнения не справляются»
Dr. Stephen C. Pflugfelder
Профессор и директор центра изучения поверхности глаза в Baylor College of Medicine’s Cullen Eye Institute, Хьюстон, США
«При ССГ пациент обычно жалуется на жжение или ощущение инородного тела. Проблема обычно устраняется назначением слезозаменителей. При аллергии пациент обычно имеет слезотечение и зуд, часто носящие сезонный характер или усиливающиеся в определенных ситуациях, при контакте с аллергеном, таким как кошки, или определенные растения.
В случае если симптоматика неочевидна, тест с витальными красителями – флюоресцеином или лиссаминовым зеленым может помочь отличить ССГ от аллергии. При аллергическом конъюнктивите прокрашивание встречается относительно редко, тогда как при ССГ роговица и конъюнктива часто прокрашиваются.
Определение времени разрыва слезной пленки также поможет определить природу проблем пациента. При ССГ время разрыва будет снижено до 8 секунд и менее, тогда как в большинстве случаев аллергии характерно избыточное слезотечение без нарушения времени разрыва. Конечно, в некоторых случаях хронических аллергических конъюнктивитов это правило не работает, но при атаке сезонной аллергии время разрыва слезной пленки чаще не нарушено»1
Как отличить ССГ от аллергии?2
| ССГ | Аллергический конъюнктивит | |
|---|---|---|
| Симптомы |
Жжение, покалывание Фотофобия Ощущение инородного тела Ощущение песка в глазах Затуманивание зрения, которое улучшается при моргании |
Зуд глаз Выраженная фотофобия Затуманивание зрения, которое улучшается при уменьшении слезотечения |
| Признаки |
Снижение времени разрыва слезной пленки Недостаточный слезный мениск Слезотечение Гиперемия конъюнктивы |
Гиперемия конъюнктивы, эписклеральная, цилиарная Хемоз Отек век Слезотечение Папиллярный конъюнктивит (при весеннем кератоконъюнктивите) |
| Сезонность | Не зависит от сезона | Может быть связан с сезоном цветения (сезонный аллергический конъюнктивит), или быть постоянным |
| Циркадный ритм | Ухудшается вечером и ночью | Может ухудшаться утром и вечером |
| Возраст / пол | Женщины в возрасте менопаузы | Весенний кератоконъюнктивит чаще поражает мужчин до 25 лет. Аллергический конъюнктивит чаще встречается у женщин. |
| Симптомы | |
|---|---|
| ССГ |
Жжение, покалывание Фотофобия Ощущение инородного тела Ощущение песка в глазах Затуманивание зрения, которое улучшается при моргании |
| Аллергический конъюнктивит |
Гиперемия конъюнктивы, эписклеральная, цилиарная Хемоз Отек век Слезотечение Папиллярный конъюнктивит (при весеннем кератоконъюнктивите) |
| Признаки | |
| ССГ |
Снижение времени разрыва слезной пленки Недостаточный слезный мениск Слезотечение Гиперемия конъюнктивы |
| Аллергический конъюнктивит |
Зуд глаз Выраженная фотофобия Затуманивание зрения, которое улучшается при уменьшении слезотечения |
| Сезонность | |
| ССГ | Не зависит от сезона |
| Аллергический конъюнктивит | Может быть связан с сезоном цветения (сезонный аллергический конъюнктивит), или быть постоянным |
| Циркадный ритм | |
| ССГ | Ухудшается вечером и ночью |
| Аллергический конъюнктивит | Может ухудшаться утром и вечером |
| Возраст / пол | |
| ССГ | Женщины в возрасте менопаузы |
| Аллергический конъюнктивит | Весенний кератоконъюнктивит чаще поражает мужчин до 25 лет. Аллергический конъюнктивит чаще встречается у женщин. |
А может ли ССГ и аллергический конъюнктивит существовать одновременно?
Хронический аллергический процесс может привести к уменьшению количества бокаловидных клеток и снижению секреции муцина, вызывая вторичный синдром сухого глаза3. Дефицит муцина может привести к нарушению стабильности слезной пленки и снижению защитной функции слезы.
Дифференцировать эти состояния помогает оценка слезной пленки – тест Ширмера, ВРСП, прокрашивание витальными красителями – флюоресцеином, лиссаминовым зеленым, бенгальским розовым5 (бенгальский розовый окрашивает участки эпителия, не защищенные муцином или гликокаликсом, являясь индикатором нарушения функции бокаловидных клеток6).
Прокрашивание глазной поверхности при выраженном синдроме сухого глаза*:
Бенгальский розовый
Лиссаминовый зеленый
Инфекционные конъюктивиты и ССГ
Диагностика острого бактериального и вирусного конъюнктивита как правило не вызывает затруднений. Но в процессе лечения специалисты могут столкнуться со сложностью: курс лечения проведен, состояние переднего отрезка показывает значительное улучшение, а пациент продолжает жаловаться на ощущение рези и песка в глазах.
В чем может быть причина?
Как меняется состояние слезной пленки после перенесенного острого конъюнктивита?
В исследовании Huang et al. в группе пациентов, прошедших курс лечения по поводу острого бактериального конъюнктивита, провели ряд исследований, сравнивавших состояние слезной пленки на глазу после выздоровления и здоровом глазу.
Пациентов осматривали на 3,7,14, 21 и 30 день после выздоровления.
Оценивались время разрыва слезной пленки (ВРСП), тест Ширмера и прокрашивание флюоресцеином.
Стабильность слезной пленки и состояние глазной поверхности пришли в
норму только на 30-й день после выздоровления
4
Преходящие симптомы ССГ могут сохраняться после выздоровления пациента. Авторы отмечают, что при лечении острых конъюнктивитов многие специалисты используют частые инстилляции нескольких препаратов, не учитывая потенциальное действие на глазную поверхность и слезную пленку.
Авторы делают выводы, что нарушений со стороны слезной пленки можно избежать, если при выборе лечения учитывать побочные действия и минимизировать количество используемых препаратов4.
Вирусные конъюнктивиты способны приводить к более выраженным изменениям глазной поверхности. Обладая цитотоксическими свойствами, вирусы приводят к потере бокаловидных клеток конъюнктивы.
Постинфекционный синдром сухого глаза поражает примерно треть пациентов, и зачастую симптомы сложно отличить от продолжающегося инфекционного процесса5.
Что полезно помнить, выбирая слезозаменитель пациенту с сопутствующим заболеванием переднего отрезка?
При аллергическом конъюнктивите слезозаместительная терапия помогает предотвратить развитие вторичного синдрома сухого глаза. Оптимальным временем для назначения слезозаменителей можно считать момент первичной положительной динамики на фоне противоаллергического лечения (5‑7 день терапии7).
Хронические аллергические конъюнктивиты часто могут быть связаны с дефицитом муциновой составляющей слезной пленки. В этом случае жидкие слезозаменители могут быть недостаточно эффективны, а гелеобразные препараты с высокой вязкостью могут задерживать аллергены на глазной поверхности. Препараты на основе гидроксипропилгуара, обладая трансформационным эффектом, обеспечивают формирование муциноподобного защитного слоя, обеспечивая длительный эффект2.
При бактериальных конъюнктивитах в период после выздоровления слезозаменители помогут восполнить нарушенную функцию слезной пленки и облегчить симптоматику. Исследования показывают, что слезопродукция может быть снижена в период до 1 месяца после выздоровления1. При выборе слезозаменителей лучше обратить внимание на нетоксичные консерванты или бесконсервантные формы, предпочтительно в форме монодоз (для предотвращения возможной контаминации).
Аденовирусные конъюнктивиты могут быть причиной выраженного повреждения глазной поверхности5. Как правило, при аденовирусных конъюнктивитах назначается длительное лечение - в этом случае важно оптимизировать назначения, по возможности уменьшив количество инстилляций и избегая препаратов, способных оказать токсическое действие на глазную поверхность. Слезозаменители должны обеспечить длительную защиту поверхности, при минимальной кратности закапывания – этим свойством обладают вязкие гелеобразные формы и препараты с трансформационным эффектом.
Мнение экспертов проекта:
Голубев Сергей Юрьевич
К.м.н., врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, представитель TFOS* в России.
Безусловно, слезозаместительная терапия в определенной степени «прикрывает» противовирусную и антибактериальную терапию, восстанавливая повреждаемую основным заболеванием и лекарственными препаратами глазную поверхность. При этом репаративные свойства препаратов «искусственной слезы» (в частности, на основе гидроксипропилгуара) позволяют ускорить регенерацию эпителия роговицы и конъюнктивы, обеспечивая самостоятельное лечебное направление – метаболическую терапию.
Бржеский Владимир Всеволодович
Д. м. н., заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России
При вторичном синдроме «сухого глаза» любой этиологии слезозаместительная терапия
играет важную роль. Известно, что «красный» глаз рано или поздно становится «сухим» и без
лечения воспаление тканей глазной поверхности становится хроническим. После купирования симптомов
аллергии и уменьшения воспаления на фоне инфекции целесообразно назначать слезозаменители,
способные протезировать все слои слезной пленки. Такое лечение следует продолжить
и по окончании лечения собственно «красного глаза».
Важное условия – это мотивация пациента. После купирования воспаления больной не
всегда понимает целесообразность повторных закапываний капель: «доктор, зачем мне
капли, если у меня все прошло?» В подобных случаях необходимо использовать
слезозаменители с хорошей переносимостью и длительным увлажняющим эффектом.
Подобными свойствами обладают в том числе глазные капли на основе
гидроксиропилгуара.
Напоминаем, что возникающие вопросы вы можете адресовать напрямую экспертам проекта!
Задать вопрос
* Источник: Ophthalmic Atlas Images, EyeRounds.org, The University of Iowa
Ссылки
- Christopher Kent, Is It Dry Eye, Allergy Or Infection? Review of ophthalmology, 11 ноября 2014
- M.B. Abelson, L. Lilyestrom Is it Dry Eye or Allergy? Review of optometry, Vol. No:144:08 Issue: 8/15/2007
- В.В. Позднякова. Диагностика и лечение синдрома сухого глаза при поллинозном кератоконъюнктивите. "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Офтальмология" № 2 (22)
- Huang T, Chen JQ, Liu ZG, Wang YJ, Wang T. Changes of tear film after recovery from acute conjunctivitis. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006 Feb;42(2):159-61.
- Bialasiewicz A. (2007). Adenoviral keratoconjunctivitis. Sultan Qaboos University medical journal, 7(1), 15–23.
- Efron, Nathan, 'Putting Vital Stains in Context' (2013) 96 Clinical and Experimental Optometry 400
- Майчук Д.Ю., Чилингарян Л.Б., Пронкин И.А., Григорян А.Р. Слезозаместительная терапия при аллергических состояниях глаз. Офтальмология. 2012;9(2):72-76.
Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте
Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников.
Для получения доступа — авторизуйтесь.
Войти
Зарегистрироваться
Раздел только
для специалистов
Внимание!
Данный раздел сайта содержит информацию, предназначенную только для медицинских и фармацевтических работников.
Вы являетесь медицинским или фармацевтическим работником?
Соединение с интернетом отсутствует