PROновости

Синдром сухого глаза и катаракта

О чем важно помнить, направляя пациента на операцию?

Пациенты с катарактой – самые частые гости в кабинете офтальмолога поликлиники. Сегодня в России общее количество пациентов с катарактой достигает 1750000. Единственный действенный способ лечения катаракты - хирургическая операция. Ежегодно в России удаляют почти 500000 катаракт (операции: факоэмульсификация, экстракция катаракты)1.

Задача специалиста в ведении этой группы пациентов:

  • вовремя выявить заболевание
  • своевременно направить пациента на оперативное лечение и подготовить к операции
  • обеспечить послеоперационное наблюдение

Экстракция катаракты - одна из наиболее распространенных и успешных хирургических процедур, проводимых современными хирургами10. Большинство пациентов может вернуться к привычному образу жизни уже через несколько дней после операции.

Для того, чтобы операция и период восстановления прошли максимально гладко, важно выявить состояния, способные негативно повлиять на конечный результат и удовлетворенность пациента.

Распространенность ССГ среди пациентов, направляемых на операцию по поводу катаракты

Рис. 1. Распространенность клинических признаков ССГ среди пациентов, направляемых на операцию по поводу катаракты2.

Проспективное мультицентровое иследование P.H.A.C.O. (Проспективная оценка здоровья тканей глазной поверхности 136 пациентов с катарактой, направленных на операцию удаления катаракты), показало, что клинические признаки синдрома сухого глаза (ССГ) в этой группе встречались очень часто:

  • 62% глаз имели значительное снижение времени разрыва слезной пленки (≤5 секунд)
  • у 50% выявили центральное роговичное прокрашивание
  • у 21.3% пациентов диагностировали существенное снижение пробы Ширмера (≤5 мм)

Следует особо отметить, что большинство пациентов с синдромом сухого глаза (более 60%) не предъявляли жалоб были асимптоматичны)2.

При этом большинство пациентов с синдромом сухого глаза (более 60%) были асимптоматичны.

О чем свидетельствуют результаты современных исследований и обзоров литературы о ведении пациентов с синдромом сухого глаза?

ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ:

Выявление синдрома сухого глаза – важная часть подготовки, которая необходима всем пациентам, планирующим операцию по поводу катаракты. Синдром сухого глаза с нарушением стабильности слезной пленки и повреждением тканей глазной поверхности может привести к затруднениям и ошибкам при проведении кератометрии и других измерений, необходимых для рассчета силы интраокулярной линзы. В некоторых случаях подобные ошибки способны серьезно повлиять на итоговое качество зрения после хирургии2,3,4.

Рис.2. Искажение отраженных меток при проведении кератометрии (IOL-Master) у пациента с нарушением стабильности слезной пленки (материалы Alcon Experience Academy)

Brock K. Bakewell, MD, FACS “Синдром сухого глаза может сделать результаты биометрии очень неточными. Если вы замечаете большую вариабельность в результатах ваших измерений, лучше назначить вашему пациенту лечение для улучшения состояния глазной поверхности, и только после этого делать финальное предоперационное обследование.

Kristine Brennan. Calculating for Success: IOLs in Difficult Eyes. Review of ophthalmology, 10 января 2017

В исследовании Epitropoulos AT и соавторы изучали влияние одного из ключевых клинических признаков ССГ - гиперосмолярности слезной пленки - на воспроизводимость результатов кератометрии.
Группе пациентов, проходивших подготовку к хирургическому лечению катаракты, предлагали выполнить осмометрию. Необходимые для рассчета ИОЛ параметры роговицы (средняя преломляющая сила роговицы и роговичный астигматизм) оценивали с помощью кератометрии (IOL-Master). Измерения проводили дважды с интервалом не более 3 недель, после чего сравнивали полученные результаты.

Пациенты с гиперосмолярной слезной пленкой показали значительно большую разницу в результатах измерений, проведенных на 2 визитах (P = 0.02).

В результате рассчета ИОЛ по данным результатам 10% глаз с гиперосмолярностью слезной пленки показали разницу расчетной силы ИОЛ более чем 0,50 D (максимальная разница составила 5,50 D).
Разница в расчетной силе ИОЛ на глазах с нормальной осмолярностью слезы не превышала 0,50 D4.

Во время операции:

На поверхность глаза действует множество агрессивных факторов: закапывание анестетиков и ирригационных растворов, сухой воздух и яркий свет, возможное механическое воздействие. Все это может привести к повреждению эпителия роговицы и конъюнктивы, уменьшению времени разрыва слезной пленки и снижению плотности бокаловидных клеток9.
Потому у пациентов с ССГ симптоматика может возрастать в послеоперационном периоде, вызывая беспокойство и снижая удовлетворенность пациента результатами операции2,4,5.

Vincent P. de Luise, MD, FACS, Медицинский колледж Weill Cornell , Нью Йорк. ССГ, оставленный без внимания до операции, в постоперационном периоде может прогрессировать, вызывая у пациента ощущение что операция прошла неудачно и хирург сделал что-то не так. Особенно важно выявление ССГ при имплантации ИОЛ премиум-класса (торических и мультифокальных). Пациенты ожидают отличного качества зрения с высокотехнологичными линзами, а проблемы с глазной поверхностью могут испортить результат

Caceres V. Primer for dry eye diagnosis and treatment before dry eye // EyeWorld (Asia-Pacific). –2017. –Vol. 13, № 2. –P. 55–57.

Постоперационный период:

Пациенту назначают ряд препаратов, которые сами по себе могут оказывать негативное влияние на поверхность глаза (например, НПВС), или содержать агрессивные консерванты (бензалкониум хлорид).

У пациентов с предшествующим ССГ это может привести к нарастанию симптоматики ССГ, усиливающей дискомфорт после операции9.
Такие пациенты могут часто посещать специалиста, беспокоясь за состояние глаз и высказывая неудовлетворенность результатами операции, несмотря на высокий функциональный и рефракционный результат хирургии.

Как подготовить пациента?

Результаты исследований подтверждают, что проактивное выявление ССГ и своевременное лечение позволяет улучшить состояние слезной пленки и тканей глазной поверхности перед хирургическим лечением катаракты.

Это важно как для точной диагностики перед операцией, так и для лучшего восстановления в послеоперационном периоде, а также, что немаловажно, — для того, чтобы пациент был доволен результатами операции2,3,4.

При выборе лечения важно обратить внимание на тип синдрома сухого глаза и на выраженность клинических симптомов.

Рис.3 Роговичное прокрашивание — по мнению ASCRS, наиболее критичный клинический признак ССГ

В отличие от типичных случаев ССГ, при подготовке к операции требуется восстановить состояние глазной поверхности в достаточно сжатые сроки. Клинический комитет по проблемам роговицы Американского сообщества катарактальной и рефракционной хирургии (ASCRS) считает, что для ведения пациентов с ССГ в предоперационном периоде требуется более интенсивное лечение, нацеленное на устранение клинических признаков, и сочетающее применение слезозаменителей и местных препаратов с проведением лечебных процедур. По мнению Комитета, наиболее критичным признаком синдрома сухого глаза в этих случаях является наличие роговичного прокрашивания8.

При выборе слезозаменителей важно обратить внимание на увлажняющий компонент и консервант в составе. Токсичные консерванты способны оказать негативное действие на эпителий глазной поверхности при частых закапываниях.

Мнение экспертов:

Удаление катаракты возвращает зрение. Стремление получить наивысший функциональный результат обусловило появление новых моделей ИОЛ, прежде всего премиум-класса, требующих тщательных методик подбора. Состояние тканей глазной поверхности, объем и «качество» слёзной пленки способны существенно повлиять на правильность расчета ИОЛ. Следует отметить, что сегодня в России синдром сухого глаза есть у каждого третьего пациента, который пришел на прием к офтальмологу вне зависимости от причины обращения.

PROактивный подход к выявлению патологии тканей глазной поверхности предполагает с одной стороны настороженность по «сухому глаз», с другой - целенаправленное выявление признаков ССГ. Поэтому каждому пациенту перед операцией катаракты необходимо исключить ССГ (даже при отсутствии жалоб) и провести предоперационную терапию слезозаменителями. Среди слезозаменителей предпочтительнее глазные капли с гиалуроновой кислотой и фиксированные комбинации, объединяющие в себе свойства разных молекул, например слезозаменитель на основе гидроксипропилгуара, увлажняющее действие которого усиливает молекула гиалуроновой кислоты.

  1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой, 2015. М.: Изд-во «Офтальмология».
  2. Trattler, William, Majmudar, Parag, Donnenfeld, Eric, McDonald, Marguerite, Stonecipher, Karl, Goldberg, Damien. The Prospective Health Assessment of Cataract Patients’ Ocular Surface (PHACO) study: the effect of dry eye. Clinical Ophthalmology. 2017. Volume 11. 1423-1430.
  3. Chuang J. Preoperative optimization of ocular surface disease before cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2017. Dec. 43(12): 1596-1607. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0886335017307551?via%3Dihub
  4. Epitropoulos AT., Matossian C., Berdy G.J., Malhotra R.P., Potvin R. Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry for cataract surgery planning. J Cataract Refract Surg. 2015; 41(8): 1672-1677.
  5. C. Matossian. For Excellent Surgical Outcomes, Start with the Ocular Surface. Ophthalmology Management, Volume: 22, Issue: Creating a Dry Eye Center of Excellence March 2018, page(s): 4, 5, 8.
  6. Caceres V. Primer for dry eye diagnosis and treatment before dry eye // EyeWorld (Asia-Pacific). 2017. Vol. 13, № 2. P. 55-57.
  7. M. Labetoulle, A. Rousseau, C. Baudouin. Management of dry eye disease to optimize cataract surgery outcomes: Two tables for a daily clinical practice. Journal Français d’Ophtalmologie July 25, 2019 https://www.em-premium.com/article/1307062/.
  8. Starr, Christopher E. et al. An algorithm for the preoperative diagnosis and treatment of ocular surface disorders. Journal of Cataract & Refractive Surgery, May 2019. Volume 45, Issue 5, P. 669-684.
  9. Xue W. et al. Long-term impact of dry eye symptoms on vision-related quality of life after phacoemulsification surgery. Int Ophthalmol. 2019 Feb; 39(2): 419-429. Epub 2018 Feb 1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29392638.
  10. Майка К., Карлсон А. Катаракта: показания для применения мультифокальных интраокулярных линз. Веб-сайт Американской ассоциации оптометристов. https://www.aao.org/eyenet/article/when-to-use-multifocal-intraocular-lenses. Дата посещения сайта 11 июля 2017 г.

Другие PROновости

Возвращаемся к привычному режиму: рекомендации по безопасной работе салонов оптик

Возвращаемся к привычному режиму: рекомендации по безопасной работе салонов оптик

Красота без слез: связь синдрома сухого глаза и косметологических процедур

Красота без слез: связь синдрома сухого глаза и косметологических процедур