Пинцет FINESE® SHARKSKIN™ для ВПМ: эффективный подход к пилингу внутренней пограничной мембраны

Пилинг внутренней пограничной мембраны

В настоящее время пилинг ВПМ стал распространенной хирургической процедурой для витреоретинальных хирургов и применяется при макулярных отверстиях и других витреоретинальных патологиях.

Были внедрены и применялись несколько техник с использованием различных микрохирургических инструментов и витальных красителей; все процедуры начинали с витрэктомии через pars plana. Все эти техники объединены общим первым этапом — создание лоскута ВПМ. Лоскут можно создать с помощью острого инструмента (например, захватывающего пинцета, изогнутого ножа для склеротомии) или пары витреоретинальных пинцетов, разработанных специально для пилинга ВПМ. Затем хирург захватывает лоскут и выполняет пилинг круговыми движениями параллельно поверхности сетчатки, как при капсулорексисе^{2, 3}.

Проблемы, связанные с пилингом ВПМ

Как и другие распространенные хирургические процедуры, пилинг ВПМ связан с потенциальными осложнениями (таблица 2)³. Поэтому успешное отслаивание ВПМ зависит от сочетания хирургических навыков и инструментов. Это дает возможность создать инновационные микрохирургические инструменты, которые могут улучшить технику пилинга ВПМ.

Инновация в пилинге внутренней пограничной мембраны

Существуют два подхода к созданию пинцета, облегчающего захват ВПМ. Первый подход заключается в нанесении покрытия на захватывающие концы пинцета. Второй — в изменении структуры поверхности захватывающих концов пинцета. Согласно результатам исследований, нанесение всех видов покрытия приводило к увеличению силы (например, алмазное напыление). Но созданная с помощью лазера микроструктура оказалась многообещающей и обеспечивала улучшение захвата почти в два раза, что было подтверждено результатами измерения силы⁷ (рисунок 4).

В клинических исследованиях пинцет с зубцами размером 10×10×5 микрон (созданными на поверхности пинцета с помощью лазерной абляции), направленными на захватываемый край ВПМ под углом 30° (как показано на рисунке 5), был более эффективен, чем сравниваемый пинцет и другие модификации поверхности (рисунок 4).

Минимальная сила, необходимая для захвата мембраны, была измерена с использованием пинцета с инновационной конструкцией. Для оценки использовали капсулу хрусталика кролика вместе с хрусталиком в качестве испытуемой модели. Минимальную силу для захвата капсулы хрусталика кролика оценивали путем сравнения пинцета для ВПМ с созданной с помощью лазера структурой и пинцета для ВПМ без структурирования поверхности. Пинцеты присоединили к лабораторной установке для регистрации силы. Несмотря на то, что при применении пинцета со структурированной лазером поверхностью потребовалось меньшее усилие, чем при использовании пинцета с неструктурированной поверхностью, результаты испытания были очень непостоянными из-за структуры хрусталика кролика. При использовании пинцета с неструктурированной поверхностью применяли силу воздействия примерно 130,0 мг, а при использовании пинцета со структурированной поверхностью — статистически меньшую силу 79,3 мг (p < 0,0001), для каждого инструмента провели 27 испытаний⁸. Новый пинцет получил товарный знак SHARKSKIN™, его сравнивали с лидером рынка — пинцетом GRIESHABER REVOLUTION^® DSP для ВПМ (рисунок 6). Для дальнейшего подтверждения преимущества пинцета SHARKSKIN™ были проведены трибологические тесты по измерению силы трения.

Испытание силы захвата и трения с использованием различных моделей мембран^{8, 9}

Для оценки силы захвата использовали 3 разные модели: контактные линзы AIR OPTIX^® Aqua (AOA), роговица глаза кролика и капсула хрусталика кролика. Результаты испытания силы захвата с последней моделью были очень вариабельными. Однако результаты испытаний на моделях контактной линзы и роговицы глаза кролика были очень сопоставимы и указывали на лучший коэффициент трения пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ (рисунок 7, 8 и 9).

Для удовлетворения предпочтений хирургов пинцеты SHARKSKIN™ для ВПМ изготовлены в калибрах 25+^® и 27+^®. Кроме того, был разработан пинцет SHARKSKIN™ 27+^® для ВПМ с большей площадью захвата, практически как у пинцета 25+ Ga (рисунки 11 и 12). Площадь у нового пинцета на 59% больше площади пинцета 27 Ga, поэтому он пропорционально снижает давление на мембрану, минимизируя риск ее повреждения из-за излишнего давления, на которое жаловались некоторые хирурги при использовании существующего пинцета 27 Ga. Кроме того, пинцет SHARKSKIN™ 27+^® Ga для ВПМ обладает такой же поверхностью захвата как у пинцетов 23 и 25+^® Ga в отличие от существующего пинцета 27+^® Ga более прямоугольной формы. Такая форма может снизить риск защемления нейросенсорного слоя сетчатки краем пинцета при захвате мембраны под углом.

Заключение:

Пинцет SHARKSKIN™ для ВПМ был разработан для оптимизации силы вдавливания для захвата ВПМ. При использовании пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ необходима меньшая сила вдавливания для захвата, чем при применении других пинцетов. Согласно результатам испытаний на разных поверхностях, таких как роговица кролика и контактные линзы AIR OPTIX^®, он обладает более высоким коэффициентом трения. Усиленное воздействие на сетчатку во время пилинга ВПМ и (или) повторный захват сетчатки приводят к осложнениям4. Их можно предотвратить благодаря инновационной конструкции пинцета SHARKSKIN™ для ВПМ. Кроме того, пинцет SHARKSKIN™ — это инновационный инструмент, с помощью которого хирурги могут захватить ВПМ при создании края начального лоскута и минимизировать давление на сетчатку во время пилинга ВПМ.

Трудности, стоящие перед хирургами

Рекомендации д-ра Стива Чарльза по хирургическим техникам

• Визуализация крайне важна при пилинге ВПМ. Я считаю, что офтальмологическая система 3D визуализации NGENUITY^® обеспечивает улучшенную визуализацию благодаря расширенной глубине поля зрения и большему увеличению.
• Плоские или асферические контактные линзы улучшают визуализацию в отличие от бесконтактных систем визуализации (BIOM*, ReSight*), так как полностью устраняют асферичность роговицы и повышают латеральное и осевое разрешение.
• Хирурги должны приближаться к ВПМ очень медленно, чем ближе к ВПМ, тем ниже должна быть скорость.
• Первичный захват должен быть в центре стрии (небольшие радиальные складки) в месте, где мембрана лучше всего видна, не в стандартном положении и ни в коем случае не возле макулы (с височной стороны).
  • Первичный захват должен быть в центре стрии (небольшие радиальные складки) в месте, где мембрана лучше всего видна, не в стандартном положении и ни в коем случае не возле макулы (с височной стороны).
  • Движения при пилинге похожи на движения при капсулорексисе: по кругу и под углом к поверхности сетчатки.
• Гибкая петля Finesse^® подходит для формирования края. По моему опыту, пики или ножи для склеротомии слишком острые для этого.
• Следует обязательно окрашивать ВПМ.
  • Я использую только бриллиантовый синий. Я считаю, что это единственный оптимальный краситель, и его можно и следует применять повторно.
  • ИЦГ токсичен, его нельзя применять повторно.
  • Трипановый синий окрашивает эпиретинальную мембрану, а не ВПМ.
  • Триамцинолон образует частицы, а не окрашивает и не подходит для тканей, точно не для ВПМ.
  • Хирургам следует проверить статус регистрации и доступность красителей в соответствующем регионе.
• Чем больше макулярное отверстие, тем больше складки на эпимакулярной мембране или больший шизис, при этом необходимо удалить ВПМ большего диаметра, потому что ВПМ эластичная. Не забывайте про значение Y в формуле закона Гука (F = -kY).

Файзрахманов Ринат Рустамович
Д.м.н., профессор, заведующий Центром офтальмологии НМХЦ им. Н. И. Пирогова

«На сегодняшний день витреоретинальная и, в частности, макулярная хирургия, являются основными и наиболее активно развивающимися направлениями в офтальмологии. „Золотым стандартом“ оперативного лечения макулярного разрыва является проведение микроинвазивной витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны для устранения тангециальных тракций, что повышает процент закрытия разрыва и улучшает зрительные функции. Однако, мембранопилинг в любой своей модификации (круговой пилинг, создание интровертного, флоттирующего лоскута, лепестковая методика, методика с сохранением ВПМ и т. д.) является действительно сложной процедурой, даже в руках опытных хирургов, что обуславливается множеством технических и анатомических особенностей: малая толщина внутренней пограничной мембраны — 2–3 мкм, ее плотный контакт с нижележащими слоями сетчатки, прохождение волокон папилломакулярного пучка. Во время проведения данного этапа хирургического вмешательства возможны ятрогенные повреждения сетчатки, геморрагические осложнения, что в итоге приводит к отрицательному влиянию на морфологию, а также на нейрофизиологию сетчатки. Несомненно, стремительный прирост количества пациентов с такой сложной патологией побуждает интерес к появлению новых, более совершенных витреоретинальных инструментов. Пинцет для мембранопилинга FINESSE SHARKSKIN благодаря своему новому дизайну позволяет облегчить удаление внутренней пограничной мембраны, за счет новой формы захватывающей кромки пинцета, повторяющей поверхность сетчатки и микрозубцов, которые направлены в сторону захватывающей кромки, упрощает инициацию пилинга и эффективность захвата. После проведения достаточного количества хирургических вмешательств нами было отмечено, что данный пинцет действительно плотно удерживает лоскут отделяемой внутренней пограничной мембраны, не фрагментируя ее, а сохраняя целостной, что снижает необходимость повторного захвата и, безусловно, упрощает ход и сокращает время операции. Таким образом, бурное развитие витреоретинальной хирургии и появление современных, улучшенных микрохирургических инструментов, является положительным во всех отношениях явлением, потому как облегчает проведение технически сложных манипуляций, минимизирует возможные осложнения и позволяет получить более высокие функциональные и хорошие морфологические результаты в послеоперационном периоде».