Сахарный диабет: офтальмологические осложнения на глазной поверхности

Пройти тест

01 ВВЕДЕНИЕ

Сахарным диабетом (СД) страдает каждый десятый взрослый в возрасте от 20 до 79 лет во всем мире¹. Причиной сахарного диабета является повышенный уровень глюкозы в крови вследствие недостаточной выработки инсулина (тип 1, СД1) или недостаточной чувствительности к нему (тип 2, СД2). Хроническая гипергликемия приводит к поражению различных органов: сердца, кровеносных сосудов, почек, нервов, переднего и заднего отрезка глаз. С диабетом связаны такие заболевания глаз, как диабетическая ретинопатия (ДР), катаракта, вторичная глаукома, кератопатии, трофические язвы и рецидивирующие эрозии роговицы, блефароконъюнктивиты, ячмени, иридоциклиты.

По данным исследований, осложнения со стороны глазной поверхности при диабете встречаются как минимум в 2 раза чаще, чем осложнения со стороны сетчатки (рис.1). Например, в России распространенность синдрома сухого глаза (ССГ) у пациентов с СД составляет ~80%¹², а распространенность ДР в РФ составляет от 15% (СД1) до 38,3% (СД2)².

Распространенность ССГ
у пациентов с подтвержденным сахарным диабетом^3-12

Рисунок 1: Доля пациентов с синдромом сухого глаза среди пациентов с подтвержденным сахарным диабетом в разных странах^3-12

02 ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сахарный диабет сам по себе негативно сказывается на эмоциональном здоровье и качестве жизни пациентов. Если к этому добавляется еще и ССГ, это усиливает негативное воздействие на психическое здоровье, социальное и физическое функционирование. Все это снижает качество жизни пациента и влияет на результаты лечения.

Офтальмологи, как правило, сфокусированы на выявлении осложнений заднего отрезка - диабетической ретинопатии (ДР). Важно учитывать, что осложнения со стороны глазной поверхности при диабете встречаются как минимум в 2 раза чаще, чем осложнения со стороны сетчатки^2,12.

03 ПАТОГЕНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Ключевыми факторами патогенеза диабет-ассоциированного ССГ являются хроническая гипергликемия, диабетическая периферическая нейропатия, снижение уровня инсулина, микроваскулопатия и системные гиперосмотические нарушения (рис. 2).

Рисунок 2. Этиология и патогенез синдрома сухого глаза, ассоциированного с сахарным диабетом¹⁷.

Воздействие хронической гипергликемии на любой компонент функциональной слезной единицы приводит к недостаточной выработке или избыточной потере слезы, нарушениям моргания и изменениям состава слезной пленки; что вызывает ССГ (рис.3).

Функциональная Слезная Единица (ФСЕ) включает роговицу, конъюнктиву, слезную железу, мейбомиевы железы, веки, а также сенсорные и двигательные нервы, которые их соединяют. Функция ФСЕ - защита и поддержка слезной пленки и нормального функционирования глазной поверхности. Повреждение любого компонента ФСЕ приводит к влагодефицитному или испарительному ССГ¹⁷

Рисунок 3. Механизм поражения функциональной слезной единицы при сахарном диабете

Применение некоторых неинсулиновых противодиабетических препаратов, таких как метформин, также может повышать риск развития ССГ: 82% пациентов с диабет-ассоциированным ССГ принимали метформин по сравнению с 54% пациентов с диабетом без ССГ (p<0,001)²⁰

Сложный патогенез заболевания может приводить к различным вариантам сочетания дефицита секреции и увеличения испарения (рис. 4). Это требует более обдуманного подхода к лечению, поскольку не всегда бывает достаточно обычных увлажняющих капель с гиалуроновой кислотой, восполняющих только дефицит водного компонента слезной пленки.

Рисунок 4 Структурные изменения слезной пленки при диабете¹⁸

04 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ССГ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Пациенты с диабет-ассоциированным ССГ могут иметь такие же симптомы как и пациенты без диабета, наиболее частой жалобой является «ощущение песка» в глазах. Симптомы обычно более выражены у пациентов с плохим гликемическим контролем.

Важно помнить, что пациенты с более длительной историей диабета могут иметь менее выраженные жалобы вследствие снижения чувствительности роговицы, вызванного диабетической периферической нейропатией.

К характерным клиническим признакам относятся уменьшение плотности бокаловидных клеток, снижение чувствительности роговицы, снижение времени разрыва слезной пленки и теста Ширмера, прокрашивание роговицы. Более тяжелые случаи могут осложняться поражением роговицы, конъюнктивитом, кератопатией и воспалением.

Диагноз ССГ при сахарном диабете чаще ставится на основании клинических признаков, чем на основании субъективных симптомов. Даже при отсутствии у пациентов с диабетом жалоб, характерных для ССГ, необходимо провести обследование переднего отрезка глаза и оценку функции слезы.

Алгоритм обследования:

1. оценка симптомов: опросники (анкета OSDI, “калькулятор ССГ”)

2. оценка функции слезы: время разрыва слезной пленки

3. оценка воспаления глазной поверхности: витальные красители

4. оценка слезопродукции: тест Ширмера

5. оценка мейбомиевых желез (биомикроскопия, экспрессия, мейбография)

Диагностические критерии ССГ у пациентов с сахарным диабетом²¹:

Индекс OSDI ≥13 баллов (по результатам анкеты OSDI или Калькулятор ССГ)
плюс как минимум один из следующих 4 критериев:

Пациенты с диабетом, как правило, регулярно проходят обследование глазного дна. Важно, чтобы обследование глазной поверхности и оценка функции слезной пленки также стали частью рутинного офтальмологического осмотра.

05 ЛЕЧЕНИЕ ССГ, СВЯЗАННОГО С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Дисфункция слезной пленки у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, быстро приводит к ухудшению состояния глазной поверхности и повреждению эпителия роговицы. Просоединение инфекции может приводить к тяжелым язвам роговицы, способные привести к необратимым изменениям глазной поверхности и ухудшению зрения. Для пациентов с СД важно своевременное выявление заболеваний глазной поверхности и раннее начало лечения.

1. Контроль сахарного диабета.

Несколько важных аспектов лечения СД также способствуют оптимальному лечению ССГ^21-26.

Устранение гипергликемии поможет не только снизить риски сосудистых осложнений, но и улучшить состояние нервов роговицы.
Пересмотр схемы лечения. Ряд противодиабетических препаратов имеет преимущество в отношении уменьшения риска ССГ: к ним относятся ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), агонисты рецептора ГПП-1, глифлозины (ингибиторы SGLT2), монотерапия инсулином. Применение метформина связано в увеличением риска развития ССГ у пациентов с СД^22-26.
Снижение веса улучшает гликемический контроль, снижает потребность в глюкозо-снижающих препаратах. Кроме того, избыточный вес увеличивает риск сквамозной метаплазии эпителия и потери бокаловидных клеток при ССГ.
Гидратация. Достаточное количество воды необходимо для уменьшения концентрации глюкозы, а также для эффективной слезопродукции

2. Слезозаменители

ССГ, связанный с сахарным диабетом, имеет сложный патогенез и, как правило, представляет собой комбинацию вододефицитного и испарительного типов ССГ. Целью слезозаместительной терапии должна быть компенсация и водно-муциновой, и липидной составляющей слезы. Восполнение только дефицита водного компонента может ограничить эффективность терапии и не обеспечит достаточной защиты глазной поверхности¹⁷.

На что важно обратить внимание при выборе слезозаменителя:

наличие в составе основных компонентов липидного слоя слезы: полярных (фосфолипиды) и неполярных (минеральные и растительные масла) липидов
способность увеличивать толщину и стабильность липидного слоя
увеличение стабильности слезной пленки
способность восполнить дефицит муцинов, защищающих поверхность эпителия
отсутствие в составе бензалкония хлорида. Безопасные консерванты или бесконсервантные формы

Несмотря на то, что на рынке представлено большое количество слезозаменителей, крайне мало препаратов для лечения CCГ связанного с дефицитом липидной составляющей слезной пленки и ДМЖ. Это объясняется сложностью включения в состав компонентов, способных протезировать липидный слой слезной пленки. Подробнее о технологиях слезозаменителей для лечения ДМЖ читайте в статье “Биохимия липидного слоя слёзной плёнки: норма и патология”.

Пример технологии, нацеленной на реставрацию липидного слоя - Систейн Баланс, комбинированный препарат в форме эмульсии для восполнения дефицита водной и липидной составляющей слезы^30,31:

микрокапсулы с полярными и неполярными липидами для восстановления внутреннего и наружнего липидного слоя
система умной доставки на основе ГП-гуара после закапывания формирует гелеподобный эластичный матрикс на глазной поверхности, обеспечивающий длительное удержание и постепенное высвобождение липидосодержащих микрокапсул

3. Лечение ССГ

В настоящее время пациенты с диабетом и недиабетическим "сухим глазом" имеют одинаковые схемы лечения (рис. 5). Однако есть несколько важных моментов, важных при лечении диабетического ССГ:

У пациентов с СД дефекты эпителия роговицы или побочные эффекты, связанные с местными препаратами, встречаются чаще, чем у пациентов без СД. Во время лечения необходимо регулярное наблюдение за состоянием глазной поверхности.

Местные кортикостероиды уменьшают симптомы, снижают воспаление и предотвращают повреждение эпителия роговицы. Однако сообщалось о побочных эффектах, таких как бактериальные и грибковые инфекции, повышение внутриглазного давления и катаракта. Пациентам с СД рекомендуется применение более низких концентраций стероидов и более короткий курс лечения (одна-две недели)¹⁷.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) применяют для уменьшения воспаления. Должны применяться с осторожностью у пациентов с СД, поскольку снижают чувствительность роговицы, что может привести к истончению эпителия роговицы¹⁷
Иммуномодуляторы (циклоспорин, такролимус) могут увеличить выработку слезы, если она была снижена в результате воспаления. Эти препараты подавляют иммунный ответ и уменьшают повреждение бокаловидных клеток, вызванное воспалением, облегчают симптомы вододефицитного ССГ, нормализуют чувствительность роговицы и способствуют восстановлению эпителия роговицы. Однако эти препараты не способны улучшить слезопродукцию. Есть данные о более выраженном противовоспалитльном действии такролимуса¹⁷
Аутологичная сыворотка считается эффективным средством при ССГ²⁷. Исследования демонстрируют эффективность при тяжелой форме ССГ, которая не поддается всем другим традиционным методам лечения²⁸, при лечении стойкого дефекта эпителия роговицы²⁹. Однако капли с аутологичной сывороткой не содержат консервантов и потенциально могут вызывать вторичные инфекции. Поэтому применение у пациентов с СД требует особого внимания.
Лечение дисфункции мейбомиевых желез особенно актуально при СД, поскольку патогенез заболевания приводит к нарушению секреции мейбума. Стандарт лечения ДМЖ - гигиена, прогревание и массаж век. Применение липидосодержащих слезозаменителей (комплекс полярных и неполярных липидов в Систейн Баланс) помогает улучшить стабильность слёзной плёнки и нормализует функцию мейбомиевых желез при длительном применении^30,31

06 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В офтальмологической практике пациенты с диабетом регулярно проходят обследование глазного дна. Необходимо, чтобы обследование глазной поверхности и слезной функции также стали частью рутинного офтальмологического обследования при наблюдении за диабетиками.

Важно помнить, что пациенты с сахарным диабетом могут иметь менее выраженные жалобы вследствие снижения чувствительности роговицы. При этом риски осложнений и повреждения тканей глазной поверхности у таких пациентов выше. Рекомендуется использовать слезозаменители и противовоспалительную терапию для устранения гиперосмолярности слезы и уменьшения местной воспалительной реакции.

Для пациентов с плохим гликемическим контролем рекомендуются ранние меры профилактики для защиты роговицы. Проактивное назначение слезозаменителей и устранение факторов риска может помочь сохранить здоровье глазной поверхности.

При выборе слезозаместительной терапии необходимо помнить, что для ССГ связанного с СД, характерно сочетание дефицита водного, муцинового и липидного компонента слезы. Как правило, рекомендуются слезозаменители, содержащие липиды.

Ссылки

International Diabetes Foundation. IDF Diabetes Atlas 2021 – 10th edition. Accessed at www.diabetesatlas.org. July 2022.
Липатов Д.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Бессмертная Е.Г., Толкачева А.А., Чистяков Т.А., Шестакова М.В., Дедов И.И. Эпидемиология диабетической ретинопатии в Российской Федерации по данным Федерального регистра пациентов с сахарным диабетом (2013–2016 гг.). Сахарный диабет. 2018;21(4):230-240.
Yazdani-Ibn-Taz MK, Han MM, Jonuscheit S, et al. Patient-reported severity of Dry Eye and quality of life in diabetes. Clin Ophthalmol. 2019;13:217–24.
Ward MF 2nd, Le P, Donaldson JC, Van Buren E, et al. Racial and Ethnic Differences in the Association Between Diabetes Mellitus and Dry Eye Disease. Ophthalmic Epidemiol. 2019;26(5):295–300.
De Freitas GR, Ferraz GAM, Gehlen M et al. Dry eyes in patients with diabetes mellitus. Primary Care Diabetes 2021;15:184-186.
Ma A, Mak MS, Shih KC, et al. Association of long-term glycaemic control on tear break-up times and dry eye symptoms in Chinese patients with type 2 diabetes. Clin Exp Ophthalmol. 2018;46(6):608–15.
Kobia-Acquah E, Ankamah-Lomotey S, Owusu E et al. Prevalence and associated risk factors of symptomatic dry eye in Ghana: A cross-sectional population-based study. Contact Lens & Anterior Eye 2021;44:101404.
Olaniyan SI, Fasina O, Bekibele CO et al. Relationship between dry eye and glycosylated haemoglobin among diabetics in Ibadan, Nigeria. Pan African Medical Journal 2019;33:14.
Najafi L, Malek M, Valojerdi AE et al. Dry eye and its correlation to diabetes microvascular complications in people with type 2 diabetes mellitus. Journal of Diabetes and its Complications 2013;27:459-462.
Naik K, Magdum R, Ahuja A et al. Ocular surface diseases in patients with diabetes. Cureus 2022;14:e23401.
Aljarousha M, Badarudin NE, and Che Azemin MZ. Comparison of dry eye parameters between diabetics and non-diabetics in district of Kuantan, Pahang. Malaysian Journal of Medical Sciences 2016;23:72-7.
Азаматова Г.А., Азнабаев М.Т., Авхадеева С.Р. Синдром "сухого глаза" у пациентов с сахарным диабетом: распространенность, патогенез, клинические особенности // Медицинский вестник Башкортостана. 2018. №1 (73).
Yoo TK and Oh E. Diabetes mellitus is associated with dry eye syndrome: a meta-analysis. Int Ophthalmol. 2019;39:2611–20.
Yazdani-Ibn-Taz MK, Han MM, Jonuscheit S, et al. Patient-reported severity of Dry Eye and quality of life in diabetes. Clin Ophthalmol. 2019;13:217–24.
Jonas JB, Wei WB, Xu L, et al. Self-rated depression and eye diseases: The Beijing Eye Study. PLoS One. 2018;13:e0202132.
Ulhaq ZS, Soraya GV, Dewi NA, et al. The prevalence of anxiety symptoms and disorders among ophthalmic disease patients. Ther Adv Ophthalmol. 2022;14:25158414221090100.
Zhang X. et al. Dry eye syndrome in patients with diabetes mellitus: prevalence, etiology, and clinical characteristics //Journal of ophthalmology. – 2016. – Т. 2016.
Han, Sang Beom et al. “Influence of diabetes mellitus on anterior segment of the eye.” Clinical interventions in aging vol. 14 53-63. 27.
Lin X, Xu B, Zheng Y et al. Meibomian Gland Dysfunction in Type 2 Diabetic Patients. J Ophthalmol 2017; 2017: 3047867
Roncholeta De Freitas G, Aparecida Moura Ferraz G, Gehlen M, Skare TL. Dry Eyes in patients with diabetes mellitus. Prim Care Diabetes. 2021; 15: 184-186.
Mansuri, Farhad; Bhole, Pradnya K; Parmar, Dipali. Study of dry eye disease in type 2 diabetes mellitus and its association with diabetic retinopathy in Western India. Indian Journal of Ophthalmology 71(4):p 1463-1467, April 2023. | DOI: 10.4103/IJO.IJO_2770_22
Pan Li-Yen, Kuo Yu-Kai, Chen Tien-Hsing, Sun Chi-Chi.Dry eye disease in patients with type II diabetes mellitus: A retrospective, population-based cohort study in Taiwan. Frontiers in Medicine VOLUME=9 YEAR=2022 DOI=10.3389/fmed.2022.980714
Richdale K et al. Eye care providers' emerging roles in early detection of diabetes and management of diabetic changes to the ocular surface: a review. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Apr;8(1):e001094.
Bron AJ and Willshire C. Tear Osmolarity in the Diagnosis of Systemic Dehydration and Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel) 2021 Mar; 11(3): 387.
American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2022 Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S83–S96.
American Diabetes Association. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2022 Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S113–S124.
I. Katsakoulas, C. Lougovoi, P. Paraskevopoulou, and N. Vougioukas, “Protocol of blood serum eye drops,” International Journal of Pharmaceutical Compounding, vol. 19, no. 3, pp. 252– 260, 2014.
M. Hussain, R. M. Shtein, A. Sugar et al., “Long-term use of autologous serum 50% eye drops for the treatment of dry eye disease,” Cornea, vol. 33, no. 12, pp. 1245–1251, 2014.
A. L. Young, A. C. O. Cheng, H. K. Ng, L. L. Cheng, G. Y. S. Leung, and D. S. C. Lam, “The use of autologous serum tears in persistent corneal epithelial defects,” Eye, vol. 18, no. 6, pp. 609–614, 2004.
Victor M Finnemore, Teresa Douglass, Abayomi B Ogundele, Donald R Korb; Effect of Systane® Family Products on Meibomian Gland Functionality in Patients With Lipid-Deficient Evaporative Dry Eye. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2014;55(13):44.
Aguilar AJ, Marquez MI, Albera PA, Tredicce JL, Berra A. Effects of Systane(®) Balance on noninvasive tear film break-up time in patients with lipid-deficient dry eye. Clin Ophthalmol. 2014 Nov 25;8:2365-72. doi: 10.2147/OPTH.S70623. PMID: 25473263; PMCID: PMC4251748.

ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
RU-SYB-2300004

ООО Алкон Фармацевтика 125315, г. Москва, пр. Ленинградский, д. 72, корп. 3 Тел.: +7 (495) 775-68-69; +7 (495) 961-13-33.
Факс: +7 (495) 961-13-39

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Перейти в личный кабинет