Нейропатическая глазная боль: жалобы без видимой
причины

05 августа 2025

Заболевания глаз

«Я чувствую, будто мне в глаз воткнули иглу... но врачи говорят, что всё нормально» — говорит пациент, сидя напротив вас в кабинете. Он уже прошёл трех офтальмологов, невролога и терапевта. Его зрение и внутриглазное давление в норме, биомикроскопия не показывает патологии. Но боль не отпускает. Она жгучая, колющая, иногда сопровождается светобоязнью и ощущением песка в глазу.

Такие пациенты — нередкие гости в офтальмологическом кабинете. После исключения глазной патологии они часто направляются «по кругу» — к терапевту, неврологу, иногда даже к психотерапевту. Однако ключ к разгадке может быть в руках офтальмолога — если вовремя распознать нейропатическую глазную боль.

Это состояние связано с нарушением ноцицептивной передачи — как на периферическом, так и на центральном уровне. Оно может развиться после офтальмологических операций, травм, вирусных инфекций или на фоне системных заболеваний. И хотя объективные признаки минимальны или отсутствуют, страдание пациента — подлинное и значительное. И чем раньше врач распознает характер боли, тем выше шанс подобрать адекватную терапию и вернуть пациенту качество жизни.

Материалы предназначены
только
для медицинских
работников

Если вы являетесь медицинским работником, пожалуйста, зарегистрируйтесь
или авторизуйтесь как специалист

Что такое нейропатическая глазная боль (НГБ)?

Нейропатическая глазная боль — это боль, возникающая вследствие повреждения или дисфункции периферических или центральных нейронов, участвующих в иннервации глазной поверхности. В отличие от ноцицептивной боли, связанной с воспалением или повреждением тканей, нейропатическая боль может сохраняться даже при полном отсутствии видимых изменений на глазной поверхности.

Это явление получило название «боль без окрашивания», или «фантомная боль роговицы». Однако подробный анамнез может выявить потенциальные причины: перенесённые офтальмохирургические вмешательства (например, рефракционные операции), вирусные инфекции, рассеянный склероз, фибромиалгию или другие хронические болевые синдромы.

НГБ часто ошибочно принимается за ССГ, симуляцию или психосоматические расстройства. Международный консенсус TFOS DEWS II включил НГБ в диагностический алгоритм синдрома сухого глаза (Рис.1).

Рисунок 1. Схема классификации синдрома сухого глаза. Полное описание данной схемы представлено в оригинальном отчёте TFOS DEWS II. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, Liu Z, Nelson JD, Nichols JJ, Tsubota K, Stapleton F. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017 Jul;15(3):276-283. doi: 10.1016/j.jtos.2017.05.008. Epub 2017 Jul 20. PMID: 28736335.

Как возникает нейропатическая боль?

Роговица глаза — одна из самых чувствительных тканей в организме благодаря высокой плотности иннервации окончаниями тройничного нерва. При воспалении или повреждении роговицы болевые импульсы передаются в тройничный ганглий, а затем в центральную нервную систему, формируя ощущение боли. В норме этот процесс выполняет защитную функцию.

В случае нейропатической боли (НБ) интенсивность болевых ощущений не соответствует степени повреждения или может возникать в полном его отсутствии. Это связано с нарушением механизмов восприятия боли — как на периферическом, так и на центральном уровне¹.

Нарушения на периферическом уровне (периферическая сенситизация): длительное воспаление или травма глазной поверхности запускают каскад изменений в роговичных нервных окончаниях. В результате повышается чувствительность к обычным раздражителям (например, ветер, свет, прикосновение). Возникают болевые ощущения даже при минимальном воздействии.
Нарушения на центральном уровне (центральная сенситизация): постоянная передача болевых сигналов от роговицы приводит к изменению возбудимости структур центральной нервной системы. Со временем боль может ощущаться без какого-либо внешнего раздражителя. Нарушается адаптивный ответ: даже после купирования воспаления и восстановления роговицы болевой синдром сохраняется.

Причины нейропатической глазной боли²

Нейропатическая боль может иметь
как периферическое происхождение (например, после офтальмологических операций или при офтальмогерпесе), так
и системное (например, при
полинейропатии мелких волокон или фибромиалгии). Среди других причин — синдром сухого глаза, инфекционный кератит, рецидивирующие эрозии, радиационный кератит, и др. К числу важных сопутствующих состояний относятся тревожные расстройства, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство:

1. Офтальмологические заболевания

Синдром сухого глаза
Инфекционный кератит
Герпетический кератит
Рецидивирующие эрозии роговицы
Радиационный кератит
Травмы глазной поверхности

2. Послеоперационные состояния

Рефракционная хирургия
Операция по удалению катаракты

3. Системные заболевания

Полинейропатия мелких волокон
Фибромиалгия
Невралгия тройничного нерва
Лекарственно-индуцированная нейропатия
Аутоиммунные заболевания (синдром Шегрена, системная красная волчанка, саркоидоз, целиакия)
Сахарный диабет

4. Сопутствующие психоэмоциональные состояния

Тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия

Диагностика нейропатической глазной боли

Диагностика НГБ остаётся сложной задачей, отчасти из-за недостаточного понимания этого состояния, а также из-за минимальных или отсутствующих клинических признаков, что затрудняет выявление истинной причины боли. Как правило, НГБ диагностируется на основании³:

клинического анамнеза,
жалоб пациента
офтальмологического осмотра,
признаков повреждения нервных волокон (по данным in vivo конфокальной микроскопии),
и/или признаков дисфункции нервов (по результатам функциональных тестов)

Анамнез: пациенты часто сообщают о множественных неудачных попытках терапии, наличии провоцирующего события (например, инфекции или хирургического вмешательства), а при целенаправленном расспросе — о внеглазной боли, неврологических или психиатрических симптомах

Жалобы: интенсивная боль, резь, жжение, ощущение песка в глазах. Характерны гипералгезия (усиленная болевая реакция на слабые раздражители: ветер, капли, прикосновение), аллодиния (боль в ответ на обычные, не болевые раздражители: свет, движение воздуха, моргание).

Опросники. Для оценки выраженности симптомов применяются валидированные опросники. Большинство из них разработаны для оценки симптомов ССГ: OSDI - Ocular Surface Disease Index (Рис.2), DEQ-8, Анкета McMonnies. Существуют также опросники, позволяющие оценить интенсивность глазной боли: OPAS (Ocular Pain Assessment Survey), NPSI-Eye (Neuropathic Pain Symptom Inventory - Eye).

Рисунок 2. Опросник OSDI в форме онлайн анкеты - Калькулятор ССГ - позволяет сэкономить время и отслеживать динамику

Оценка чувствительности роговицы с помощью ватного жгутика или эстезиометра может показывать снижение или повышение чувствительности.

Определение происхождения боли (центрального или периферического) важно для выбора эффективной терапии. Местное применение анестетика блокирует периферическую боль, но не
влияет на боль, вызванную центральной сенсибилизацией.

Полное или частичное
облегчение после инстилляции — вероятно, боль имеет периферическое или смешанное происхождение.
Если облегчения нет — это указывает на наличие центрального компонента нейропатической боли

Оценка состояния глазной поверхности. Биомикроскопия с использованием витальных красителей (флуоресцеин, лиссаминовый зелёный) позволяет оценить целостность эпителия роговицы и конъюнктивы, а также стабильность слёзной плёнки. Тест Ширмера оценивает слезопродукцию. У пациентов с НГБ при осмотре выявляются минимальные изменения, симптомы не соответствуют выраженности клинических признаков⁴ (Рис.3)

Рисунок 3. Нейропатическая глазная боль после перенесенной инфекции COVID-19. Биомикроскопия: Роговица обоих глаз прозрачна, нет признаков воспаления роговицы и конъюнктивы, нет окрашивания. Изображение Wong и соавторы, Wong, N.S.Q.; Liu, C.; Lin, M.T.-Y.; Lee, I.X.Y.; Tong, L.; Liu, Y.-C. Neuropathic Corneal Pain after Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection. Diseases 2024, 12, 37. https://doi.org/10.3390/diseases12020037 CC BY 4.0.

In vivo конфокальная микроскопия — это высокотехнологичный метод, позволяющий визуализировать повреждение нервов. Наиболее частые находки в суббазальном нервном сплетении включают: гиперрефлективность, извитость нервных волокон, формирование «четок», появление дендритных клеток. Микроневромы отражают локальное утолщение повреждённых нервных окончаний и считаются специфическим признаком нейропатической боли. (Рис.4).

Рисунок 4. Изображения роговицы, полученные с помощью конфокальной микроскопии in vivo, демонстрируют суббазальное нервное сплетение с микроневромами и дендритными клетками в центральной зоне роговицы. Источник: Asiedu, K. (2024). Neurophysiology of corneal neuropathic pain and emerging pharmacotherapeutics. Journal of Neuroscience Research, 102, e25285. https://doi.org/10.1002/jnr.25285 Лицензия CC BY-NC-ND 4.0

Стратегии лечения

Ключевым этапом является объяснение пациенту диагноза: боль реальна, но имеет нейрогенное происхождение. Важно установить реалистичные ожидания, разъяснить о длительности лечения и его этапах. Эффективное ведение пациента требует мультидисциплинарного
подхода (Рис. 4) с участием офтальмолога, невролога, терапевта, психолога и, при необходимости, специалиста по боли.

Рисунок 5. Эффективное лечение нейропатической боли глаз требует мультидисциплинарного подхода, включающего когнитивно-поведенческую терапию, эмоциональную и психологическую поддержку, местную и системную терапию, адъювантные методы, а при необходимости — хирургическое вмешательство. Лицензия CC BY-NC-ND 4.0

Подход к лечению включает несколько направлений:

Лечение глазной поверхности
- Слезозаместительная терапия. Частое применение слезозаменителей снижает гиперосмолярность и уменьшает гиперстимуляцию ноцирецепторов. Предпочтение отдают бесконсервантным препаратам при частом применении.
- Терапевтические контактные линзы (мягкие и склеральные) создают жидкостную прослойку над роговицей. У части пациентов они обеспечивают быстрое облегчение, но при выраженной гипералгезии могут вызывать боль.
Противовоспалительная терапия
- “Мягкие” стероиды (флуорометолон, лотепреднол)
- НПВС — местные или системные.
- Иммуномодуляторы: циклоспорин, лифитеграст — эффект развивается не сразу.
- Антибиотики (доксициклин, азитромицин) — при блефарите и дисфункции мейбомиевых желёз.
- Амниотические мембраны — обладают противовоспалительным, антифиброзным и нейротрофическим эффектом.
Нейрорегенерация
- Аутологичная сыворотка содержит нейротрофические факторы, включая NGF и IGF-1, способствующие регенерации роговичных нервов.
Системная терапия боли — совместно с неврологом или специалистом по лечению боли
- Анальгетики, трициклические антидепрессанты антипсихотические средства — при сочетанной соматической боли.
- Противоэпилептические препараты: карбамазепин, габапентин , прегабалин — также применяются при невралгии тройничного нерва.
- Витамины группы B, особенно B12 — эффективны при герпетической, диабетической и другой нейропатической боли, способствуют реиннервации и репителизации роговицы, повышают уровень серотонина и снижают активность ноцицепторов.
Альтернативные методы
- Акупунктура
- Ботулинотерапия: в исследовании введение ботулинического токсина A в несколько точек на лбу привело к снижению светочувствительности и уменьшению активности болевых центров мозга
- Чрескожная электрическая
  стимуляция и периорбитальные нервные блокады — при хронической боли с центральной сенситизацией
- Инвазивные нейромодуляционные методы: глубокая стимуляция мозга, интратекальные инфузии анальгетиков — при тяжёлых формах нейропатической боли

В настоящее время исследуется ряд новых методов лечения НГБ:

Фактор роста нервов (ценегермин) — уже применяется при нейротрофическом кератите и может быть перспективным при НГБ.
Лакосамид — аминокислотное соединение, разработанное как противоэпилептическое средство. В ex vivo моделях показал способность снижать гипервозбудимость холодочувствительных нервных окончаний роговицы, которые участвуют в восприятии боли.

Образ жизни при нейропатической боли глаз

Физическая активность: кардионагрузка 2 раза в неделю снижает боль, воспаление и способствует восстановлению нервов.
Питание:
- Омега-3 (1000 мг 2–3 раза в день) — уменьшает воспаление и гипералгезию.
- Безглютеновая диета — может помочь при скрытой глютеновой чувствительности.
Медитация и осознанность: активируют опиоидные рецепторы в мозге, помогают справляться с болью, тревожностью и депрессией.

Полезные факты

Диагноз НГБ является диагнозом
исключения — необходим тщательный сбор анамнеза и оценка состояния глазной поверхности.

Пациенты с ССГ, не отвечающие на стандартную терапию и сохраняющие симптомы при отсутствии объективных признаков, требуют дополнительного обследования и исключения НГБ

Важно донести до пациента, что нейропатическая боль — реальное заболевание, часто сопровождающееся психологическим компонентом.

Читайте больше о «масках» ССГ в статьях:

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Перейти в личный кабинет