Новый взгляд на синдром Шегрена: как выбрать тактику
лечения по клинической картине

В исследовании приняли участие 239 пациентов с подтверждённым синдромом Шегрена, которые проходили офтальмологическое обследование в университетской клинике Дзюнтендо (Токио, Япония). Диагноз ССГ был поставлен по критериям Asia Dry Eye Society (2016): учитывались жалобы (суммарный балл по опроснику OSDI не менее 13) и укороченное время разрыва слёзной плёнки (менее 5 секунд). Далее авторы распределили пациентов на группы (кластеры) в зависимости от характера их жалоб, используя алгоритмы машинного обучения. Затем эти группы сравнили по основным офтальмологическим показателям: Такой подход позволил оценить, как субъективные симптомы соотносятся с реальными изменениями глазной поверхности у пациентов с СШ.

У 70,6% пациентов с синдромом Шегрена был диагностирован синдром сухого глаза (ССГ). С использованием симптомо-ориентированной кластеризации были выделены три клинически различающиеся подгруппы, отражающие разнообразие механизмов и выраженности поражения глазной поверхности. Кластер 3 (56 пациентов) — тяжёлый ССГ при высокой активности заболевания. Характеризуется выраженными жалобами, резко сниженной стабильностью слёзной плёнки (снижение ВРСП и ИММ), высокими титрами SSA/Ro-антител и значительным эпителиальным повреждением. Эти пациенты требуют раннего выявления и активной противовоспалительной терапии для предотвращения осложнений и утраты зрения. Кластер 2 (111 пациентов) — несоответствие между умеренными симптомами и выраженными клиническими признаками. Несмотря на относительное отсутствие жалоб, у пациентов выявляются высокий уровень окрашивания роговицы, нестабильная слёзная плёнка и признаки снижения роговичной чувствительности (более длинный ИММ). Это потенциальная группа риска нейротрофического кератита, требующая повышенного клинического внимания. Кластер 1 (2 пациента) — минимальные жалобы при субклинических признаках ССГ. Хотя субъективные ощущения слабо выражены, у части пациентов наблюдаются укороченное ВРСП и начальные эпителиальные изменения. Такая клиническая картина может встречаться как при железистом варианте первичного СШ, так и при вторичном СШ на фоне системных заболеваний. Даже при отсутствии жалоб важно проводить объективную оценку состояния глазной поверхности для своевременной диагностики скрытого ССГ.

Для определения типа ССГ использовался анализ паттерна разрыва слёзной плёнки (TFBUP) — доступный и информативный метод диагностики ССГ. После инстилляции флуоресцеина врач наблюдает за тем, как и где происходит первый разрыв слёзной плёнки. Форма и локализация этих разрывов позволяют судить о том, какая из составляющих плёнки — водная, муциновая или липидная — нарушена. Различают несколько типов разрывов (Рис.1).

• Обширные разрывы (area breaks) — это крупные, неровные зоны высыхания, типичные для тяжёлых форм вододефицитного ССГ.
• Линейные разрывы (line breaks) также указывают на дефицит водной фазы слезы.
• Точечные разрывы (spot breaks) свидетельствуют о снижении смачиваемости поверхности глаза и часто связаны с дефицитом муцинов.
• Разрывы в виде «вмятин» (dimple breaks), визуально схожие с точечными, чаще всего возникают при нормальном объёме слезы, но при нарушении качества муцинового слоя.
• Случайные разрывы (random breaks) появляются бессистемно и отражают умеренные испарительные нарушения, как правило, связанные с дисфункцией мейбомиевых желёз.

ССГ, ассоциированный с синдромом Шегрена, в подавляющем большинстве случаев относится к вододефицитному типу. Это подтверждается результатами анализа паттернов разрыва слёзной плёнки: разрывы, характерные для вододефицита (линейные и зональные), встречались в более чем 76% случаев во всех кластерах. Кластер 3: преобладание обширных разрывов (61,2%) подтверждает наличие тяжёлой формы вододефицитного ССГ. Кластер 2: высокая доля разрывов в виде вмятин и точек (21%), типичных для нарушения смачиваемости роговицы при ССГ с дефицитом муцинов. Кластер 1: основной подтип — вододефицитный ССГ: умеренное снижение слезопродукции и нестабильность слёзной плёнки. В этом кластере была наивысшая доля случайных разрывов (8,2%), что может свидетельствовать о смешанном характере заболевания — с участием испарительного компонента.

Понимание преобладающего механизма развития ССГ в каждом конкретном случае, основанное на кластерном распределении симптомов, позволяет врачу выстраивать дифференцированную тактику лечения, направленную на устранение доминирующего патогенетического звена.

• При муцинодефицитной форме (сниженная смачиваемость роговицы) показаны препараты, стимулирующие продукцию муцинов (ребамипид, диквафосол).
• При испарительном типе (дефицит липидного слоя) эффективны тёплые компрессы, гигиена век и липидосодержащие слезозаменители.
• При вододефицитном ССГ рекомендуется использование слезозаменителей, стимуляторов секреции, окклюзия слёзных точек, а также местная противовоспалительная терапия.

Такой подход способствует более эффективному контролю симптомов, профилактике осложнений и улучшению качества жизни пациентов с синдромом Шегрена.