Обзор TFOS DEWS III.
Часть 4: Лечение синдрома сухого глаза.

Модификация факторов образа жизни должна рассматриваться как базовый компонент комплексного ведения пациентов с любым типом ССГ. Показано, что немедикаментозные вмешательства, включая оптимизацию зрительной нагрузки, питания и сна, способны снижать выраженность симптомов и улучшать функциональное состояние глазной поверхности. Рекомендации для пациентов направлены на устранение контролируемых факторов риска, таких как нарушения мигания при работе с экранами, нарушения сна, использование косметики и воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды. Предлагаемые изменения — регулярные перерывы при работе с цифровыми устройствами, повышение влажности воздуха в помещениях и оптимизация качества мигания — способны уменьшить выраженность симптомов и повысить эффективность назначенной терапии.

Коррекция дефицита слезы включает три основных направления:

• Восполнение слезы — базовый этап терапии, реализуемый с помощью слезозаменителей.
• Сохранение слезы — снижение её потери за счёт уменьшения оттока и испарения.
• Стимуляция слезопродукции — методы, направленные на активацию секреции компонентов слезы.

Рисунок 1: Подтипы ССГ, связанные с дефицитом компонентов слёзной плёнки. Алгоритм терапии, направленный на коррекцию выявленных нарушений, связанных с компонентами слёзной плёнки. Лицензия CC BY 4.0.

Слезозамещающая терапия

Остаётся основой лечения ССГ. Слезозаменители помогают восстановить или стабилизировать слёзную плёнку, разрывая «порочный круг» патогенеза: нестабильность слезы → гиперосмолярность → воспаление → повреждение эпителия.
Препараты данной группы восполняют отдельные компоненты слёзной плёнки, либо способствуют восстановлению её структуры и функциональной стабильности. Клиническая эффективность слезозаменителей определяется не только наличием конкретных активных веществ, но и свойствами всей лекарственной формулы, включая взаимодействие компонентов, наличие или отсутствие консервантов, а также особенности системы доставки. Ключевые выводы и рекомендации:

• Выбор состава слезозаменителя должен соответствовать типу ССГ и степени его тяжести.
  
  • ГП-гуар при контакте со слезой образует защитный гелеобразный матрикс, избирательно связывается с участками повреждённого эпителия и усиливает увлажнение глазной поверхности. В сочетании с демульцентами обеспечивает пролонгированное действие.
  • Гиалуроновая кислота обладает неньютоновскими реологическими свойствами: при мигании вязкость снижается, что облегчает равномерное распределение по роговице, а в покое — увеличивается, способствуя удержанию влаги. Более выраженный клинический эффект отмечается в составе комбинированных формул.
  • Комбинации активных компонентов. Сочетание ГП-гуара и гиалуроновой кислоты обеспечивают выраженное увлажнение, способствуют восстановлению эпителия и увеличению времени разрыва слёзной плёнки (ВРСП). Другие комбинации (гиалуроновая кислота + карбоксиметилцеллюлоза, полиэтиленгликоль + полипропиленгликоль) усиливают защитные свойства слёзной плёнки.
  • Липидные эмульсии восстанавливают липидный слой слёзной плёнки, уменьшают испарение, снижают выраженность симптомов и степень окрашивания роговицы. Предпочтительны при эвапоративном ССГ.
• Эффективность
  
  • Комбинированные лекарственные формы, как правило, обеспечивают более выраженный и устойчивый клинический эффект, чем монокомпонентные препараты. При эвапоративном ССГ преимущество следует отдавать липидсодержащим слезозаменителям.
• Дозировка и длительность лечения
  
  • Для уменьшения субъективных симптомов требуется не менее 1 месяца регулярного применения (как правило, ≥4 раз в сутки).
  • Для улучшения ВРСП и состояния глазной поверхности — 2–4 месяца терапии.
  • При отсутствии клинически значимого эффекта через 1 месяц рекомендуется смена препарата или терапевтической стратегии.
  • До 25% пациентов могут не отвечать на конкретный слезозаменитель, что подчёркивает необходимость индивидуального подбора терапии.
• Практические аспекты
  
  • Удобство применения слезозаменителя зависит от конструкции флакона (важно для пациентов с ограниченной моторикой), это может влиять на соблюдение рекомендаций.
  • Хранение в холодильнике не повышает комфорт и может ухудшать свойства капель.

Сохранение слезы

Меры, нацеленные на уменьшение потери слезы за счёт окклюзии слёзных точек и снижения испарения, что способствует повышению комфорта. 1. Контактные линзы Контактные линзы могут играть двойственную роль при ССГ. С одной стороны, они способны повышать риск ССГ за счёт воздействия на глазную поверхность, что требует тщательного учёта материала, дизайна, режима замены и системы ухода. С другой стороны, при правильном подходе контактные линзы могут выполнять защитную и терапевтическую функцию: снижать трение век о роговицу, уменьшать испарение слезы, способствовать эпителизации и снижению болевых ощущений за счёт защиты ноцицепторов. С лечебной целью при ССГ применяются мягкие и склеральные контактные линзы, особенно у пациентов с выраженным поражением глазной поверхности. 2. Влагосберегающие очки Создают замкнутое пространство вокруг глаз, ограничивают поток воздуха в периокулярной зоне, повышают локальную влажность и тем самым уменьшают скорость испарения слезы. В ряде моделей возможно использование увлажняющих губчатых вставок. Эффективность метода во многом зависит от индивидуальной подгонки оправы под анатомию лица пациента. 3. Окклюзия слёзных точек Обтураторы слёзных точек применяются с целью сохранения слёзной жидкости на глазной поверхности за счёт блокирования её оттока и чаще рассматриваются при умеренном и тяжёлом вододефицитном ССГ. Однако, согласно данным систематического обзора Cochrane (18 рандомизированных клинических исследований), их влияние на субъективные симптомы и объективные признаки ССГ остаётся ограниченным и не всегда клинически значимым, что требует взвешенного и индивидуального подхода к их назначению.

Стимуляция секреции слезы

Включает методы, активирующие выработку различных компонентов слёзной плёнки. К ним относятся домашние процедуры (например, тёплые компрессы), аппаратные методы в условиях клиники (IPL, термотерапия), нейромодуляция слёзопродукции, а также стимуляторы секреции, фармакологически усиливающие секрецию слезы. 1. Стимуляторы секреции (секретагоги) Группа препаратов, направленных на усиление секреции водного и муцинового компонентов слёзной плёнки, что приводит к улучшению её стабильности и функциональных характеристик.

• Диквафосол стимулирует секрецию водной фазы и муцинов, способствуя повышению стабильности слёзной плёнки, увеличению показателей теста Ширмера и уменьшению степени окрашивания роговицы.
• Ребамипид увеличивает число бокаловидных клеток конъюнктивы, обладает противовоспалительным эффектом и способствует улучшению стабильности слёзной плёнки, показателей слёзопродукции и состояния эпителия роговицы.
• Пилокарпин и цевимелин, пприменяемые перорально, используются преимущественно у пациентов с синдромом Шегрена. Они действуют как холинергические агонисты, стимулируя секрецию, однако их клиническое применение ограничено высокой частотой системных побочных эффектов.

2. Нейромодуляция Выработка слёзной плёнки находится зависит от сенсорных сигналов, поступающих от рецепторов роговицы, конъюнктивы и слизистой оболочки носа. Импульсы передаются по тройничному нерву и запускают парасимпатический ответ, который усиливает работу слёзных, мейбомиевых желез и бокаловидных клеток. Нейромодуляция при ССГ основана на целенаправленной стимуляции этих рефлекторных путей с целью увеличения базальной слёзопродукции. Метод может реализовываться как с использованием электрической стимуляции, так и с помощью фармакологических средств.

Нарушения со стороны век рассматриваются как частая причина эвапоративного ССГ. Методы лечения можно разделить на три основные группы:

Рисунок 2. Диагностические методы и доказательные терапевтические подходы для коррекции основных причин подтипов синдрома сухого глаза, связанных с патологией век.

Тёплые компрессы являются базовым методом лечения дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) . Для эффективного размягчения мейбума компресс должен обеспечивать сохранение температуры 40–41,5 °C, рекомендуемая длительность прогрева не реже одного раза в день в течение 10 минут либо дважды в день по 5 минут, с последующим лёгким массажем век. Используются различные компрессы по типу тепла (сухие, влажные) и способу нагрева. Аппаратные методики:

• Интенсивный импульсный свет (IPL). Положительный эффект описан у пациентов с ДМЖ, ССГ, блефарокератоконъюнктивитом, синдромом Шегрена, реакции «трансплантат против хозяина», нейропатической глазной болью. Наиболее выраженный ответ отмечался при менее выраженной атрофии мейбомиевых желёз; при низком исходном ВРСП и у более молодых пациентов.
• Низкоуровневая световая терапия (LLLT) с синим светом способна модифицировать микробиом, снижая бактериальную нагрузку.
• Низкоуровневая световая терапия (LLLT) с красным светом может улучшать состояние глазной поверхности и слёзной плёнки (ВРСП, толщину липидного слоя, высоту слезного мениска), уменьшать симптомы ССГ
• Термо-механические устройства обеспечивают одновременный прогрев и массаж мейбомиевых желез для восстановления их функции (LipiFlow^®, TearCare^®, iLux^®)

Рисунок 3. Диагностические методы и доказательные терапевтические подходы для коррекции основных причин подтипов синдрома сухого глаза, связанных с патологией глазной поверхности.

Противовоспалительная фармакотерапия занимает центральное место в стратегии ведения ССГ, поскольку направлена на разрыв воспалительного каскада, инициированного повреждением глазной поверхности и нестабильностью слёзной плёнки.

• Топические кортикостероиды обеспечивают быстрое купирование воспаления и симптомов при острых обострениях, однако их применение должно быть ограничено по времени и тщательно контролироваться в связи с потенциальными побочными эффектами.
• Иммуномодуляторы являются препаратами выбора в качестве основы долгосрочной противовоспалительной терапии: различные формы циклоспорина А и лифитеграст воздействуют на ключевые звенья иммунного ответа, подавляя активацию Т‑клеток и продукцию провоспалительных цитокинов. В резистентных клинических ситуациях, включая тяжёлый блефарит и ССГ, ассоциированный с синдромом Шегрена, может рассматриваться топическое применение такролимуса.
• Системные антибиотики, такие как доксициклин и азитромицин, находят применение у пациентов с ССГ на фоне дисфункции мейбомиевых желёз, преимущественно за счёт противовоспалительного действия и нормализации липидного секрета.
• Стимуляция и регенерация глазной поверхности применяется при тяжёлом и рефрактерном течении ССГ, когда стандартные терапевтические подходы оказываются недостаточно эффективными
  • Препараты крови — аутологичной сыворотки или аллогенной донорской сыворотки — содержат физиологические факторы роста и биологически активные молекулы, способствующие репарации глазной поверхности при тяжёлых формах заболевания.
  • Амниотические мембраны (в виде трансплантатов или накладок) и препараты фактора роста нервов, расширяют возможности лечения пациентов с выраженным повреждением глазной поверхности.

Нутритивные и альтернативные методы терапии могут служить дополнением к комплексному ведению синдрома сухого глаза (ССГ). Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в рыбьем жире и семенах льна, способны снижать выраженность воспаления глазной поверхности, однако данные об их клинической эффективности остаются неоднозначными. Витаминная поддержка (витамины A, B и D) может быть полезна при подтверждённом дефиците, при этом в ряде исследований показано улучшение стабильности слёзной плёнки и уменьшение симптомов ССГ. Ранние исследования указывают, что антиоксидант-содержащие растения и специи — в частности, куркумин и экстракты ягод годжи — могут способствовать снижению воспаления. Добавки с лактоферрином потенциально уменьшают воспаление и оксидативный стресс, а акупунктура у части пациентов может обеспечивать субъективное облегчение симптомов. Следует подчеркнуть, что данные методы не рассматриваются как самостоятельное лечение, а могут использоваться преимущественно в качестве адъювантной терапии в сочетании со стандартными подходами к лечению ССГ.

Офтальмологические хирургические вмешательства, такие как экстракция катаракты или рефракционная хирургия, могут индуцировать или усугублять течение синдрома сухого глаза. Для снижения этого риска важно проводить предоперационную оптимизацию глазной поверхности, включая лечение ДМЖ и устранение других выявляемых причин ССГ. В послеоперационном периоде при сохранении симптомов сухого глаза может потребоваться продолжение соответствующей терапии. Такой проактивный подход способствует улучшению хирургических исходов и снижению выраженности послеоперационных симптомов

Хирургические методы лечения занимают ограниченное место и рассматриваются исключительно при тяжёлых, не поддающихся лечению формах ССГ. К ним относятся постоянная окклюзия слёзных точек, хирургическая коррекция век и тарзорафия. К специализированным вмешательствам относятся трансплантация слюнных желез с целью обеспечения дополнительной смазки глазной поверхности при тяжёлой алакримии, а также реиннервация слёзной железы при нейрогенных формах сухого глаза. Эти сложные вмешательства сопряжены со значительными рисками и рассматриваются как методы последнего выбора.

Современный подход к лечению ССГ основывается на понимании того, что у одного пациента почти всегда присутствует несколько причин заболевания одновременно. Эти причины могут меняться со временем, усиливаться или ослабевать на фоне лечения и приверженности пациента рекомендациям. Поэтому привычное деление ССГ на «вододефицитный» и «эвапоративный» или жёсткое распределение по степеням тяжести часто недостаточно для принятия клинических решений. Практически более полезным является подход, при котором врач сначала выявляет конкретные патогенетические факторы, вызывающие симптомы и клинические признаки ССГ у данного пациента, а затем подбирает лечение, направленное именно на эти факторы. Такой подход заложен в алгоритмах TFOS DEWS III. Используя диагностическую методологию TFOS DEWS III, офтальмолог может определить, что именно доминирует в клинической картине: дефицит компонентов слёзной плёнки, патология век, или нарушения глазной поверхности. После этого, опираясь на данные раздела Лечение, можно выбрать методы лечения с наилучшей доказательной базой, соответствующие выявленным нарушениям. Поскольку ССГ является многофакторным заболеванием, комбинированная терапия — это правило, а не исключение. Одновременное воздействие на несколько патогенетических механизмов позволяет более эффективно контролировать симптомы и восстанавливать гомеостаз слёзной плёнки и глазной поверхности. Алгоритмы, представленные на рисунках 1–3, служат практическим инструментом, связывающим диагностические находки с конкретными терапевтическими решениями при ССГ.