Обзор TFOS DEWS III.
Часть 2: методология диагностики ССГ

01 ноября 2025

Заболевания глаз

Обзор подготовлен по материалам: Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo JM, Loya-Garcia D, Inomata T, Iyer G, Liang L, Pult H, Sabater AL, Starr CE, Vehof J, Wang MTM, Chen W, Craig JP, Dogru M, Perez VL, Stapleton F, Sullivan DA, Jones L; + TFOS collaborator group. TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology. Am J Ophthalmol. 2025 May 30;279:387–450. doi: 10.1016/j.ajo.2025.05.033. Epub ahead of print. PMID: 40451408.

Материалы предназначены
только
для медицинских
работников

Если вы являетесь медицинским работником, пожалуйста, зарегистрируйтесь
или авторизуйтесь как специалист

Обновлённый взгляд на диагностику
синдрома сухого глаза (ССГ)

В отчёте TFOS DEWS III представлено актуализированное определение ССГ: мультифакторное симптоматическое заболевание, характеризующееся нарушением гомеостаза слёзной плёнки и/или глазной поверхности, при котором нестабильность слёзной плёнки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные нарушения являются этиологическими факторами.

Отчёт предлагает обновлённый диагностический алгоритм, учитывающий факторы риска, маскирующие состояния и необходимость мультидисциплинарного подхода. Он служит основой для дальнейших рекомендаций по лечению, изложенных в отчёте TFOS DEWS III «Ведение и терапия». Ключевые сообщения отчета:

Авторы подчёркивают важность дифференциальной диагностики и субклассификации ССГ по ведущим патогенетическим механизмам, что позволяет персонализировать подход к лечению.
ССГ рассматривается как самостоятельное заболевание, а не синдром, что имеет значение как для клинической практики, так и для юридических аспектов оказания помощи.
Особое внимание уделено роли зрительных симптомов — таких как светобоязнь, флюктуации зрения и рассеивание света — в клинической картине ССГ.
ССГ может сосуществовать с другими заболеваниями глазной поверхности, включая нейропатическую боль, и требует комплексного подхода к терапии.

Рисунок 1. Для постановки диагноза ССГ необходимо наличие как симптомов, так и признаков, а также исключение других заболеваний, способных скрываться за маской ССГ. Сухой глаз может сосуществовать с другими формами заболеваний глазной поверхности и симптоматическими состояниями. Изображение из отчета TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology, лицензия CC BY 4.0

Дифференциальная диагностика ССГ

Симптомы и признаки синдрома сухого глаза бывают очень разными, поэтому врачу важно исключить другие заболевания глазной поверхности, которые могут проявляться похожим образом. Некоторые из этих заболеваний могут повышать риск развития ССГ или становиться более выраженными, если ССГ уже есть.

Кроме того, существуют состояния, не связанные напрямую с глазной поверхностью, но вызывающие похожие жалобы — ощущение сухости, жжения или дискомфорта. Это особенно важно учитывать, если при осмотре не видно явных признаков ССГ (см. Рис. 2).

Рисунок 2. Основные дифференциальные диагнозы, сгруппированные по анатомическим областям, с указанием ключевых отличительных признаков по сравнению с ССГ. Изображение из отчета TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology, лицензия CC BY 4.0

Авторы рекомендуют использовать следующие ключевые вопросы для дифференциальной диагностики:

Вы ощущаете боль или дискомфорт?

Боль может указывать на травму, инфекцию, язву, острый приступ глаукомы. При ССГ чаще наблюдаются дискомфорт, светобоязнь, колебания зрения.

Есть ли у вас приливы/покраснение лица, сухость во рту или увеличенные слюнные железы?

Это может быть признаком офтальморозацеа, саркоидоза или синдрома Шегрена.

Когда начались ваши симптомы? Можете ли вспомнить провоцирующий фактор?

ССГ — хроническое состояние. Если начало было внезапным или связано с событием, следует обследовать глаза на предмет травмы, инфекции или язвы. Если сухость усиливается утром или ночью, возможная причина — неполное смыкание век. Если симптомы связаны с ношением контактных линз, направьте пациента к специалисту по контактной коррекции для рассмотрения альтернативных вариантов (например, замена материала, параметров или режима ношения).

Снижается ли ваше зрение, и улучшается ли оно после моргания?

Снижение зрения, не улучшающееся после моргания, особенно при внезапном начале, требует срочного полного офтальмологического обследования для исключения сосудистых нарушений.

Симптомы или покраснение выражены сильнее в одном глазу?

ССГ обычно двусторонний. Односторонние проявления требуют исключения травмы или инфекции.

Есть ли зуд, отёк, корки или выделения?

Зуд глаз чаще связан с аллергией или атопическим анамнезом, а слизисто-гнойные выделения — с инфекцией. Зуд по линии ресниц требует оценки на наличие переднего блефарита, связанного с демодекозом.

Обновлённый алгоритм диагностики ССГ: 3 простых шага

TFOS DEWS III предлагает чёткий и воспроизводимый трёхэтапный алгоритм диагностики ССГ, сочетающий стандартизированный опросник с объективными тестами.

1. Первичный скрининг — опросник OSDI-6
Рекомендован новый сокращённый опросник OSDI-6 с пороговым значением ≥4 баллов. Этот инструмент позволяет быстро зафиксировать наличие симптомов ССГ и отобрать пациентов, нуждающихся в дальнейшей диагностике.

2. Оценка стабильности и осмолярности слёзной плёнки
Для подтверждения диагноза ССГ необходимо выявить хотя бы один из следующих признаков:

Время разрыва слёзной плёнки менее 10 секунд (неинвазивные тесты)
Гиперосмолярность слезы: ≥308 мОсм/л или разница между глазами >8 мОсм/л.

3. Окрашивание глазной поверхности
Дополнительным критерием служит наличие эпителиальных повреждений, выявляемых при окрашивании:

Роговица: более 5 точечных очагов окрашивания (флуоресцеин)
Конъюнктива: более 9 окрашенных участков окрашивания (лиссамин зелёный)
Край века: окрашивание конъюнктивы края века (эпителиопатия края века) длиной ≥2 мм и шириной ≥25%.

Диагноз ССГ считается подтверждённым, если пациент демонстрирует положительный результат по опроснику OSDI-6 и хотя бы один из объективных диагностических признаков (время разрыва слезной пленки, осмолярность или окрашивание витальными красителями). Такой подход упрощает клиническое принятие решений, сохраняя при этом высокую диагностическую точность (Рис. 3).

Рисунок 3. Диагностический алгоритм TFOS DEWS III. Изображение из отчета TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology, лицензия CC BY 4.0

Оценка симптомов ССГ

Для оценки симптомов ССГ используются специальные опросники. Среди них — OSDI, IDEEL, DEQS, UNCDEMS и NEI VFQ-25. Они отличаются по структуре, точности и чувствительности, поэтому не могут полностью заменять друг друга. В отчёте TFOS DEWS II рекомендовалось использовать OSDI или DEQ-5, но позже выяснилось, что их результаты не всегда сопоставимы.

В 2018 году был разработан сокращённый вариант — OSDI-6, включающий всего 6 вопросов с периодом воспоминания в 1 месяц. Он показал высокую надёжность, чувствительность к изменениям при лечении и удобство в использовании, в том числе у детей (Рис. 4).

Интерпретация результатов OSDI-6:

0–3 балла — норма
4–8 баллов — лёгкая или умеренная форма ССГ
более 8 баллов — тяжёлая форма ССГ

OSDI-6 можно рекомендовать как удобный и эффективный инструмент для первичного скрининга. Остальные опросники лучше использовать для более глубокого анализа причин и подбора индивидуального лечения.

	Всегда	Почти всегда	Часто	Иногда	Никогда
Испытывали ли вы что-либо из следующего в течение обычного дня за последний месяц?
1. Глаза чувствительны к свету	4	3	2	1	0
2. Зрение затуманивается между морганиями (даже с вашей коррекцией зрения)	4	3	2	1	0
	Подшкала: cимптомы и зрительные нарушения→
Мешали ли вам проблемы с глазами выполнять что-либо из следующего в течение обычного дня за последний месяц?
3. Управлять автомобилем или ехать пассажиром ночью	4	3	2	1	0
4. Смотреть телевизор или выполнять похожие задачи	4	3	2	1	0
	Подшкала: зрительные функции и задачи→
Чувствовали ли вы дискомфорт в глазах в каких-либо из следующих ситуаций в течение обычного дня за последний месяц?
5. Ветреная погода	4	3	2	1	0
6. Помещения или места с низкой влажностью	4	3	2	1	0
	Подшкала: влияние окружающей среды→

Рисунок 4. Вопросы опросника OSDI-6. Диагностический порог для синдрома сухого глаза — суммарный балл ≥ 4. Изображение из отчета TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology, лицензия CC BY 4.0

Рисунок 5. Обновленный Калькулятор ССГ на основе нового опросника OSDI-6/

Оценка нарушения гомеостаза слезы

Стабильность слёзной плёнки оценивается по времени её разрыва — интервалу между морганием и появлением первого участка разрыва на поверхности плёнки.

Неинвазивная оценка времени разрыва слезной пленки (НИВРСП)
Используется специальное оборудование, которое отслеживает искажения отражения (сетки или колец Пласидо) на поверхности роговичной слезной пленки. Современные приборы автоматически фиксируют момент первого разрыва, показывают карту нестабильных зон и скорость их появления.
➤ Диагностическим критерием ССГ считается НИВРСП менее 10 секунд.
Оценка времени разрыва с флуоресцеином (ВРСП, проба Норна) — наиболее популярный тест, но менее точный. Краситель может снижать стабильность плёнки и увеличивать её объём, что приводит к преждевременному разрыву и искажает представление о естественном состоянии слезы. Кроме того, оценка проводится «на глаз» специалистом. Важно использовать минимальное количество красителя, чтобы не дестабилизировать слезу.
➤ Диагностическим критерием ССГ считается ВРСП менее 5 секунд.

Осмолярность слёзной плёнки — это показатель концентрации солей в слезе: при ССГ она может быть повышена. Это важный, но не всегда надёжный маркёр ССГ.
Современные устройства измеряют осмолярность только в слёзном мениске, что ограничивает точность: результаты зависят от места взятия пробы и типа прибора, а воспроизводимость часто низкая.

➤ Диагностическим критерием ССГ является осмолярность ≥308 мОсм/л или разница между глазами >8 мОсм/л (пороговые значения установлены только для прибора TearLab).

Оценка повреждения глазной поверхности

Окрашивание витальными красителями — основной способ выявления повреждений глазной поверхности. Окрашивание флуоресцеином и лиссаминовым зелёным позволяет выявить повреждения роговицы, конъюнктивы и края века. Этот метод широко используется в диагностике ССГ, особенно при умеренных и тяжёлых формах, и хорошо коррелирует с выраженностью симптомов.

Флуоресцеин выявляет нарушения целостности эпителия (повреждение межклеточных контактов, отсутствие гликокаликса).
▸ Применяется для оценки роговицы.
▸ Диагностический критерий ССГ: >5 точечных участков окрашивания.
▸ Осмотр проводят через 1–4 минуты после инстилляции, при освещении синим светом (495 нм) и наблюдении через жёлтый фильтр (500 нм).
Лиссаминовый зелёный окрашивает клетки с повреждённой мембраной, независимо от наличия муцина.
▸ Используется для оценки конъюнктивы и края века.
▸ Диагностический критерий ССГ: >9 точек на конъюнктиве.
▸ Для оценки края века (эпителиопатия края века): длина окрашивания ≥2 мм и ≥25% ширины века.
▸ Оценку проводят через 1–5 минут после инстилляции, при необходимости — через красный фильтр.
▸ Не рекомендуется многократное выворачивание век, чтобы не исказить результат.

Дополнительные методы:

Тест на маркеры воспаления (MMP-9) может быть полезен при тяжёлых формах ССГ, но не чувствителен к лёгким и умеренным случаям, которые встречаются чаще всего.
Толщина эпителия роговицы: эпителий в верхней части роговицы может быть тоньше при тяжёлых формах ССГ.
Метаплазия и снижение плотности бокаловидных клеток оценивается с помощью импрессионной цитологии — берётся поверхностный слой клеток с помощью специальной мембраны, а затем анализируется под микроскопом или другими лабораторными методами.

Современные подходы к скринингу ССГ: моргание как диагностический показатель

Диагностика ССГ часто требует специального оборудования (например, щелевой лампы) и красителей, которые недоступны за пределами офтальмологических кабинетов. Разработка простых и неинвазивных тестов может помочь выявлять ССГ на ранних стадиях и предотвращать его развитие или обострение. Более доступные методы диагностики также могут повысить осведомлённость населения и побудить людей с риском или симптомами обратиться к специалисту.

Моргание помогает обновлять слёзную плёнку, очищать поверхность глаза и поддерживать чёткость зрения. У пациентов с ССГ наблюдается более высокая частота моргания и большее количество неполных морганий, что может быть использовано как простой и неинвазивный диагностический признак. Исследования показали, что интервал между морганиями может отличать здоровых людей от пациентов с ССГ.

Интервал между морганиями менее 3,1 секунд может указывать на ССГ (чувствительность ~80%, специфичность ~70%).
Максимальный интервал между морганиями (время, в течение которого человек может комфортно держать глаза открытыми без моргания) менее 12,4 секунд — возможный признак ССГ (чувствительность 82,5%, специфичность 51%).
Время комфорта после моргания: пациента просят сообщить, когда после моргания он начинает ощущать дискомфорт, удерживая глаза открытыми. Время менее 10 секунд — возможный признак ССГ (чувствительность — 66%, специфичность — 88%)

Бржеский Владимир Всеволодович

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, представитель TFOS в России

Новое развитие давней проблемы синдрома «сухого глаза» в материалах DEWS-III

Проблема диагностики и лечения больных с синдромом «сухого глаза» (ССГ) в последние годы не только не теряет своей актуальности, но даже и приобретает все большее значение. По этой причине не ослабевает интерес к изучению всех аспектов проблемы: от эпидемиологических — до лечебных и реабилитационных. Во многом информационную недостаточность в рассматриваемой области решают специализированные конференции по синдрому «сухого глаза», ежегодно проводимые в разных регионах мира, во многом — научные публикации в периодической печати, монографии и руководства для врачей. И, тем не менее, наиболее полное освещение (в режимах конференций, вебинаров и публикаций) проблемы синдрома «сухого глаза» во всех ее аспектах принадлежит мероприятиям Общества исследователей слезной пленки TFOS.

По этим причинам, очередная конференция TFOS, прошедшая в октябре 2024 г. в живописной Венеции, явилась очередным и весьма ощутимым этапом практической разработки проблемы синдрома «сухого глаза». Главным итогом этой конференции явилась разработка клинических рекомендаций для практикующих врачей DEWS-III, которые, судя по их порядковому номеру, явились третьими международными рекомендациями по диагностике и лечению синдрома «сухого глаза», разработанными Международной рабочей группой TFOS по исследованию синдрома «сухого глаза».

Появившиеся с 2017 года (года разработки рекомендаций DEWS-II) сведения о новых методах диагностики и лечения ССГ, нашли отражение в материалах DEWS-III. Во многом они базируются на понимании синдрома «сухого глаза», как «многофакторного вторичного (симптоматического) заболевания, характеризующегося нарушением гомеостаза слезной пленки и/или поверхности глаза, а этиологическими факторами которого являются нестабильность слезной пленки и гиперосмолярность, воспаление и повреждение поверхности глаза, а также нейросенсорные нарушения».

То есть синдром сухого глаза, как ни парадоксально звучит, является, собственно, не синдромом, а многофакторным заболеванием и всегда имеет симптоматическую природу.

Исходя из данного определения, Международной рабочей группой даны рекомендации по дифференциальной диагностике ССГ (подробно описаны дифференциально-диагностические признаки заболеваний, имеющих клинические проявления, сходные с патологией ксеротического генеза) и особенностям офтальмологического обследования пациентов с подозрением на ССГ (начиная с рутинного осмотра офтальмологом), а также факторы риска, которые необходимо исключить при общении с пациентом.

Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников. Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте

Перейти в личный кабинет