Обзор TFOS DEWS III. Часть 1: новые научные данные о синдроме сухого глаза
Обзор TFOS DEWS III. Часть 1: новые научные данные о синдроме сухого глаза
13 октября 2025
Заболевания глаз
Обзор подготовлен по материалам: Fiona Stapleton, Pablo Argüeso, Penny Asbell, Dimitri Azar, Charles Bosworth, Wei Chen, Joseph B. Ciolino, Jennifer P. Craig, Juana Gallar, Anat Galor, José A. P. Gomes, Isabelle Jalbert, Ying Jie, Lyndon Jones, Kenji Konomi, Yang Liu, Jesus Merayo-Lloves, Fabiola R. Oliveira, Victor L. Perez, Eduardo M. Rocha, Benjamin D. Sullivan, David A. Sullivan, Jelle Vehof, Susan Vitale, Mark Willcox, James S. Wolffsohn, Murat Dogru, TFOS DEWS III: Digest, American Journal of Ophthalmology, Volume 279, 2025, Pages 451–553, ISSN 0002–9394, https://doi.org/10.1016/j.ajo.2025.05.040. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002939425002764)
TFOS DEWS III — это третий международный консенсус-проект, посвящённый пересмотру и обновлению научных и клинических подходов к диагностике и лечению синдрома сухого глаза (ССГ).
Проект состоит из трёх частей:
Обзорный отчёт (Digest Report) — анализ ключевых исследований, опубликованных после даты выхода предыдущего отчета TFOS DEWS II в. 2017 г.
Методология диагностики — рекомендации по современным диагностическим методам оценки слезной пленки и глазной поверхности, а также их клиническому применению.
Ведение и терапия — руководство по индивидуализированному лечению ССГ, включая медикаментозные и немедикаментозные подходы.
TFOS DEWS III — это источник актуальных знаний и практических решений, который будет полезен каждому офтальмологу, работающему с пациентами, страдающими синдромом сухого глаза.
Обзорный отчёт (Digest Report) охватывает семь ключевых тем: плияние пола, гендера и гормонов на состояние слезы; эпидемиология ССГ; патофизиология; слёзная плёнка; боль и чувствительность; ятрогенные факторы; дизайн клинических исследований (Рис. 1).
Рисунок 1. Основные выводы из междисциплинарных отчетов.
Материалы предназначены только для медицинских работников
Если вы являетесь медицинским работником, пожалуйста, зарегистрируйтесь или авторизуйтесь как специалист
Пол и гормоны: сложная регуляция глазной поверхности
Половые различия оказывают глубокое влияние на функционирование глазной поверхности. Это обусловлено гормональным статусом, влиянием половых хромосом, эпигенетическими механизмами, моделями поведения.
Слёзная железа: женский пол ассоциирован с большей уязвимостью слёзных желез к воспалению и возрастным изменениям, что частично объясняет более высокую распространённость вододефицитного ССГ у женщин.
Мейбомиевы железы: у пожилых мужчин чаще встречаются изменения мейбомиевых желёз, даже если они не вызывают симптомов. Однако при выраженной, клинически значимой дисфункции различия между мужчинами и женщинами не столь очевидны.
Роговица: у женщин выше чувствительность роговицы, лучше восстановление роговичных нервов, но заживление эпителиальных повреждений более медленное. У мужчин больше толщина роговичного эпителия.
Моргание: ССГ усиливает половые различия в моргании. У женщин выше риск развития блефароспазма.
Иммунитет: мужчины чаще болеют инфекционными заболеваниями, а женщины — аутоиммунными. Эти различия обусловлены действием половых гормонов, генетикой, микробиотой и внешними факторами.
Болевая чувствительность: Женщины чаще страдают от хронической боли и синдрома сухого глаза, что связано не только с социальными факторами, но и с биологической чувствительностью к боли. Исследования показывают, что у женщин выше болевая чувствительность глазной поверхности, что может объяснять несоответствие между выраженностью симптомов и объективными признаками ССГ.
Влияние половых гормонов на ССГ: андрогены защищают глазную поверхность, снижая воспаление и симптомы ССГ. Эстрогены действуют сложнее — могут как усиливать, так и ослаблять симптомы, в зависимости от ситуации. Прогестины способны снижать глазную боль.
IGF-1 и инсулин играют ключевую роль в поддержании целостности и функциональности глазной поверхности. Нарушения их регуляции, особенно при метаболических заболеваниях, способствуют развитию синдрома сухого глаза. Топическая терапия инсулином представляет собой перспективное направление, которое требует дальнейших исследований.
Эпидемиология
Распространенность ССГ:
Рис. 2. Распространённость синдрома сухого глаза (ССГ) по возрасту и полу в зависимости от диагностических критериев.
А. По критериям Women’s Health Study: распространённость ССГ возрастает с возрастом, особенно после 40 лет.
B. По симптомам: cимптомы ССГ могут проявляться уже в детском возрасте, но особенно выражены у женщин 20–29 лет. У взрослых женщин (40–79 лет) распространённость стабильно держится на уровне около 30%, у мужчин — около 20%. После 80 лет показатели растут у обоих полов, но у женщин они остаются выше.
C. По признакам и симптомам: максимальная распространённость — 62.9% у женщин 20–29 лет. После 70 лет различия между полами становятся более выраженными — у женщин выше.
D. По критериям TFOS DEWS II: общая распространённость сопоставима с данными по признакам и симптомам. После 30 лет ССГ чаще встречается у женщин, у мужчин — более выраженные возрастные изменения.
Е. По клиническому диагнозу: женщины имеют более высокую распространённость ССГ по клиническому диагнозу во всех возрастных группах.
F. Любая форма ДМЖ: становится особенно распространённой после 40 лет, причём мужчины старше 70 лет подвержены значительно чаще, чем женщины.
G. Клинически значимая ДМЖ: чаще встречается с возрастом, но различия между мужчинами и женщинами не столь выражены.
Факторы риска: системные заболевания
Рисунок 3. Постоянные и вероятные факторы, сопутствующие ССГ, описанные в разделе «Эпидемиология» дайджеста TFOS DEWS III.
Аутоиммунные заболевания
Ключевые факторы риска: Синдром Шегрена (до 90% пациентов страдают от ССГ), ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия. Другие аутоиммунные заболевания, связанные с ССГ: саркоидоз, заболевания щитовидной железы, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) и др.
Основной механизм — инфильтрация слезных желез иммунными клетками, что приводит к вододефицитному ССГ.
Эндокринные нарушения
Дефицит андрогенов, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы — влияют на все компоненты слезной пленки.
Сахарный диабет — умеренно повышает риск ССГ (OR ~1.2), вероятно, из-за снижения чувствительности роговицы и нарушения рефлекторной секреции слез.
Менопауза — возможный фактор риска, но доказательств пока недостаточно.
Кожные и аллергические заболевания
Псориаз, розацеа, акне — связаны с хроническим блефароконъюнктивитом и ДМЖ.
Атопические заболевания — экзема, астма, аллергии — стабильно связаны с ССГ. Механизмы: воспаление, нарушение эпителиального барьера, нестабильность слезной пленки. Антигистаминные препараты могут усугублять ситуацию из-за антихолинергических эффектов.
Хронические болевые и психические расстройства
Фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, хроническая тазовая боль — могут сопровождаться глазным дискомфортом, схожим с симптомами ССГ. Механизм — развитие нейропатической боли в пределах тройничной соматосенсорной системы.
Депрессия, тревожность, выгорание, ПТСР — распространены среди пациентов с ССГ (депрессия — 40%, тревожность — 39%). Механизмы: изменение восприятия боли, соматизация, системное воспаление.
Нарушения сна
Обструктивное апноэ сна — связано с синдромом вялого века, экспозиционной кератопатией и ДМЖ.
Бессонница может быть как причиной, так и следствием ССГ.
Другие состояния
Остеопороз, аутизм, болезнь Паркинсона, синусит — также могут быть связаны с ССГ через различные механизмы: гормональные, аллергические, неврологические.
Факторы риска: операции и процедуры
Наиболее выраженная связь отмечена при рефракционной хирургии, операции по поводу катаракты, интравитреальных инъекциях. Механизмы развития ССГ после операций: повреждение нервов, травма глазной поверхности, фототоксичность, токсическое действие препаратов (повидон-йод, анестетики, консерванты), повторяющееся высыхание, ирригация и воздействие света
Операции на веках и периорбитальной области: блефаропластика, операции при птозе, подтяжка бровей — могут нарушать функцию слезных желёз и смыкание век. Инъекции ботулотоксина могут вызывать лагофтальм.
Факторы риска: окружающая среда
Климатические условия: низкая и высокая температура, низкая влажность, ветер, кондиционирование воздуха — могут провоцировать симптомы ССГ. Загрязнение воздуха (например, NO₂ и CO) и загрязнение почвы хромом также ассоциированы с ССГ и синдромом Шегрена.
Ношение контактных линз: связь между ношением контактных линз и ССГ подтверждена в популяционных исследованиях, хотя проспективные данные отсутствуют. Предполагаемые механизмы: истончение слезной пленки, повышенное трение между линзой и глазной поверхностью могут привести к нестабильности слезной пленки, окрашиванию глазной поверхности, эпителиопатии краёв век.
Цифровая нагрузка: даже 1–2 часа в день работы с экраном могут негативно влиять на глазную поверхность. Механизмы: снижение частоты моргания, неполное моргание, повышенное испарение слезы, снижение секреции мейбомиевых желёз. Также важно учитывать цифровую зрительную усталость как отдельный диагноз, требующий коррекции нарушений рефракции и оценки бинокулярного зрения.
Косметика: некоторые косметические продукты могут вызывать или усиливать симптомы ССГ. Перечислено 10 ингредиентов с доказанным негативным воздействием на глазную поверхность: бензалкония хлорид, хлорфенезин, формальдегид, парабены, феноксиэтанол, фталаты, аналоги простагландинов, ретиноиды, салициловая кислота, масло чайного дерева.
Патофизиология ССГ
Ранее патогенез ССГ объясняли через «замкнутый круг»: гиперосмолярность → воспаление → повреждение эпителия → нестабильность слёзной плёнки. Считалось, что воспаление — универсальный фактор в развитии ССГ. Однако современные данные показывают, что воспаление присутствует не всегда: например, эвапоративный ССГ может протекать без выраженного воспаления, тогда как вододефицитный ССГ чаще сопровождается повышением воспалительных биомаркеров.
Понимание патогенеза ССГ особенно важно при выборе терапии: например, противовоспалительные препараты (циклоспорин, лифитеграст) будут неэффективны, если ССГ не сопровождается воспалением.
Таким образом, ССГ — это гетерогенное заболевание, и воспаление — лишь один из возможных механизмов. Эффективная диагностика и лечение требуют учёта подтипа заболевания, изучения биомаркеров и персонализированного подхода.
Ключевые идеи:
ССГ — это не одно заболевание, а целый спектр состояний. Воспаление играет важную роль, но присутствует не всегда.
Гиперосмолярность — центральный механизм. Она запускает цепочку событий: от механического стресса и десквамации эпителия до оксидативного повреждения и активации сигнальных путей.
Гликокаликс — ключевой защитный барьер. Его повреждение инициирует эвапоративный ССГ и может привести к переходу в воспалительный или вододефицитный подтип.
Дисбаланс протеаз и антипротеаз — признак тяжёлого вододефицитного ССГ, особенно при аутоиммунных заболеваниях.
Дисфункция мейбомиевых желез — основная причина эвапоративного ССГ (до 50–70% случаев), обычно протекает без выраженного воспаления.
Будущее — за персонализированной терапией ССГ: диагностика по механизму, а не только по симптомам, и подбор лечения в соответствии с этиологией. При эвапоративном ССГ терапия должна быть направлена на восстановление липидного слоя, гликокаликса, улучшение мигания. При вододефицитном на первый план выходит восполнение дефицита воды и противовоспалительная терапия.
Боль и чувствительность при ССГ
Нарушение функции нервов роговицы тесно связано с симптомами и болью при ССГ. Повреждение нервов может происходить из-за травм, операций, воспаления или возрастных изменений. Гиперосмолярность слезы и хроническое воспаление при ССГ также повреждают нервные окончания. Решгенерация нервов часто бывает неполной и сопровождается аномалиями — снижением плотности, повышенной извитостью и появлением микроневром. Это может нарушать слезопродукцию и рефлекс моргания, усиливая симптомы. Также страдают нейротрофические функции нервов, влияющие на эпителий и иммунную регуляцию.
У некоторых пациентов наблюдается несоответствие между симптомами и признаками, что может быть связано с центральной сенситизацией — нарушением обработки болевых сигналов в ЦНС. Это состояние сопровождается общей гиперчувствительностью и усиленной болевой реакцией даже на слабые раздражители.
Чувствительность роговицы при ССГ варьирует в зависимости от подтипа заболевания, типа стимула и индивидуальных факторов. Вододефицитный ССГ чаще сопровождается сниженной чувствительностью, тогда как нейропатические формы — повышенной. Оценка чувствительности может помочь в уточнении подтипа ССГ и выборе терапии.
Тест с анестетиком — доступный метод для оценки нейросенсорных нарушений при ССГ. После закапывания местного анестетика, исчезновение боли указывает на периферическое происхождение, отсутствие эффекта — на центральную сенситизацию, а частичное облегчение — на смешанный характер боли. Это важно учитывать при выборе терапии: периферическая боль лучше поддаётся местному лечению, центральная — требует системного подхода.
Ятрогенный ССГ
Среди всех нарушений глазной поверхности ССГ — наиболее распространённое ятрогенное состояние. Его могут вызывать местные и системные лекарства, хирургические и лазерные вмешательства, контактные линзы.
Глазные капли — основная причина ятрогенного ССГ, особенно у пациентов с глаукомой. Наиболее значимы противоглаукомные препараты (особенно в комбинации), антигистаминные и противовоспалительные средства, консерванты (например, бензалкония хлорид), а также физико-имические свойства раствора (pH, осмолярность, тип основы).
Механизмы повреждения включают воспаление, нарушение слёзной плёнки, повреждение эпителия и нервов, дисфункцию мейбомиевых желёз и гибель бокаловидных клеток. Диагностика осложняется схожестью симптомов с другими формами ССГ, особенно у пациентов, которым нельзя отменить терапию.
Вывод: при подозрении на ятрогенный ССГ важно учитывать историю применения капель, минимизировать консервантную нагрузку и использовать индивидуальный подход к лечению.
Системные препараты могут вызывать или усугублять симптомы ССГ, влияя на слезопродукцию, иннервацию, воспаление или напрямую раздражая глазную поверхность. Особенно это актуально для пожилых и пациентов с хроническими заболеваниями. Ключевые группы препаратов:
Антигистаминные и антихолинергические — снижают секрецию слёз и ухудшают стабильность плёнки.
Изотретиноин — вызывает дисфункцию мейбомиевых желёз и снижение чувствительности роговицы.
Глюкокортикостероиды — ухудшают симптомы ССГ, особенно при аутоиммунных заболеваниях.
Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать обратимые воспалительные реакции на глазной поверхности.
Хлорохин/гидроксихлорохин — данные противоречивы, возможна секреция в слезу и усиление симптомов.
Антидепрессанты и антипсихотические средства — повышают риск ССГ через антимускариновое действие и воспаление.
Антибиотики — тетрациклины полезны при ДМЖ, но некоторые препараты могут вызывать тяжёлые поражения.
Гормональная терапия — эстрогены повышают риск ССГ, андрогены — наоборот, могут улучшать состояние глазной поверхности
Контактные линзы могут вызывать ряд структурных и биохимических изменений глазной поверхности:
Нестабильность слёзной плёнки и повышенное испарение, что способствует развитию симптомов ССГ.
Нарушение моргания, особенно неполное смыкание век, ухудшает равномерное распределение слезы.
Механическое воздействие линзы, особенно при жёстких и склеральных моделях, может приводить к эпителиопатии верхнего века.
Характерные типы окрашивания роговицы: для жёстких линз в зоне 3–9 часов, для мягких дугообразное окрашивание в нижней части роговицы.
Функциональные изменения мейбомиевых желёз, включая их дисфункцию, чаще наблюдаются у носителей линз.
Снижение роговичной чувствительности, особенно при ортокератологической коррекции, может приводить к уменьшению слезопродукции и снижению частоты моргания.
Субклиническое воспаление, проявляющееся активацией иммунных клеток роговицы, конъюнктивы и краёв век, особенно выражено при использовании многоразовых линз.
Заключение
В настоящем отчёте представлены ключевые научные исследования, опубликованные после выхода материалов рабочей группы TFOS DEWS II в. 2017 году. Эти данные стали основой доказательной базы, изложенной в отчётах TFOS DEWS III, посвящённых диагностическим методологиям и подходам к терапии. Они также демонстрируют, как новые открытия в каждой из тематических областей способствовали углублению понимания патогенеза заболевания.
Полезные факты
Выбор тактики ведения пациента с ССГ невозможен без понимания его патофизиологического типа. Однако в реальной практике это может быть непростой задачей. Какие формы ССГ наиболее распространены и как корректно подойти к их диагностике? Ответ — в статье:
Современная слезозамещающая терапия — это научно обоснованный подход, направленный на восстановление конкретных слоёв слёзной плёнки и устранение первопричины заболевания. Подробнее об эволюции и принципах назначения «искусственной слезы» читайте в материале:
Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников.
Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо
перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте
Материалы предназначены только для медицинских работников
Если вы являетесь медицинским работником, пожалуйста,
зарегистрируйтесь или авторизуйтесь как специалист
Раздел только
для специалистов
Внимание!
Данный раздел сайта содержит информацию, предназначенную только для медицинских и фармацевтических работников.
Вы являетесь медицинским или фармацевтическим работником?
Этот сайт использует файлы cookies. Продолжая просмотр страниц сайта,
Вы соглашаетесь с использованием файлов cookies,
а также с обработкой Ваших персональных данных в соответствии
с
Условиями использования сайта
