Что может скрываться за маской ССГ? Офтальморозацеа

Это хроническое воспалительное заболевание глазной поверхности, относящееся к спектру розацеа. Оно поражает веки, края век, конъюнктиву и роговицу, часто сопровождается дисфункцией мейбомиевых желёз и нарушением стабильности слёзной плёнки^1,2. В ряде случаев офтальморозацеа предшествует кожным проявлениям розацеа или протекает без них, что приводит к гиподиагностике³. По данным исследований, глазные проявления встречаются у 20–50% пациентов с розацеа, но реальная распространённость выше, учитывая недооценку субклинических форм^1,4. Без своевременного лечения заболевание может привести к роговичным осложнениям — от точечной кератопатии до язв и перфорации^2,5. Офтальморозацеа требует комплексного подхода: оценка состояния век и кожи, диагностика дисфункции мейбомиевых желёз, коррекция воспаления и информирование пациента о факторах риска и способах их минимизации^1,3,4.

Офтальморозацеа — мультифакторное заболевание, в основе которого лежит сочетание нейроваскулярных, иммунных и микробиологических механизмов^1,2. Ключевые звенья патогенеза:

• Активация врождённого иммунитета. Повышенная экспрессия катеплицидина (LL-37) и калликреина-5 приводит к усилению воспаления и ангиогенеза¹.
• Нейроваскулярная дисрегуляция. Нарушение вазоактивных путей способствует приливам, гиперемии и сосудистым изменениям краёв век¹.
• Дисфункция мейбомиевых желёз. Обструкция выводных протоков и изменение состава секрета усиливают испарение слёзной плёнки и поддерживают воспаление².
• Микробиом и Demodex. Сдвиги микробиоты и колонизация клещами Demodex провоцируют локальное воспаление и обострения⁴.

Факторы риска и триггеры:

• Горячие напитки, алкоголь, острая пища².
• Ультрафиолет, перепады температуры, ветер¹.
• Стресс, вазодилататоры, косметические средства⁴.
• Сопутствующие кожные проявления розацеа, хронический блефарит, рецидивирующие халязионы^1,3.

Эти механизмы формируют порочный круг: воспаление → дисфункция мейбомиевых желез → нестабильность слёзной плёнки → усиление симптомов. Понимание патофизиологии позволяет выстраивать комплексную терапию, направленную не только на купирование симптомов, но и на коррекцию ключевых патогенетических звеньев.

Офтальморозацеа диагностируется на основе клинической картины, так как специфических лабораторных тестов не существует. (Таб. 1)

Таб 1. Подтипы розацеа и их основные характеристики. Изображение: Geng RSQ, Slomovic J,Bourkas AN, Slomovic A, Sibbald RG. Ocularrosacea: the often overlooked component ofrosacea. JEADV Clin Pract. 2024;3:1349–63.https://doi.org/10.1002/jvc2.428 THE OFTEN OVERLOOKED COMPONENT OF ROSACEA | 1363help. CC BY 4.0

Кожные проявления: эритема, телеангиэктазии и папуло-пустулёзные элементы в области щёк, носа, лба и век. Изменения кожи варьируют от лёгкого покраснения до выраженного багрового оттенка. Телеангиэктазии — один из ключевых признаков в этой зоне. Глазные симптомы могут появляться раньше кожных и включают жжение, сухость, светобоязнь, нестабильность зрения, усиливающуюся к вечеру. Часто они не соответствуют выраженности дерматологических изменений, что требует внимательного анализа.² При осмотре краёв век в щелевой лампе у большинства пациентов (50–94%) выявляются телеангиэктазии и покраснение. У 92% отмечается дисфункция мейбомиевых желёз: мутный, избыточный секрет, закупорка выводных протоков, рецидивирующие халязионы и ячмени. Воспаление глазной поверхности сопровождается гиперемией бульбарной конъюнктивы в межглазничной щели, а также фолликулярной и папиллярной реакцией. Ринофима — одно из наиболее выраженных кожных проявлений розацеа, характеризуется утолщением и деформацией кожи носа за счёт фиброза, гиперплазии сальных желёз и лимфоотёка. У 25–50% пациентов с глазной формой заболевания также выявляются изменения роговицы: от точечной эпителиопатии до неоваскуляризации, инфильтрации, язв и перфорации. (Рис. 1). Синдром Морбихана — самое тяжёлое осложнение розацеа. Он проявляется стойким отёком лба, носа, межбровья, щёк и периорбитальной области. Сопутствующие признаки включают эритему, телеангиэктазии, папулы, пустулы и приливы крови к лицу.

Рисунок1: Состояние кожи и глаз у пациента с розацеа до лечения. A и B: А, В: Края век округлые, утолщенные. Телеангиэктазии век. C: Фиматозная розацеа, поражающая нос (ринофима) и щеки, характеризуется утолщением кожи, неровными поверхностными узелками, телеангиэктазией (зеленая стрелка), фиброзом и увеличенным объемом сальных желез (красная стрелка). D: Передний блефарит с муфтами (красная стрелка) у основания ресниц. E: Конъюнктивальные конкременты (зеленые стрелки) на пальпебральной конъюнктиве указывают на хроническое воспаление. F: Неоваскуляризация (зеленые стрелки) и периферическое рубцевание роговицы (красные стрелки), указывающие на возможные предыдущие эпизоды краевого кератита. G: Окрашивание бульбарной конъюнктивы в нижних областях, прилегающих к краям век. Изображение Khadamy J. Ocular Rosacea: Don’t Forget Eyelids and Skin in the Assessment of This Stubborn Ocular Surface Disease. Cureus. 2024 Jan 1;16(1): e51439. doi: 10.7759/cureus.51439. PMID: 38298298; PMCID: PMC10828744.

Сходство симптомов с другими офтальмологическими и дерматологическими состояниями может затруднять постановку диагноза. Ниже представлены клинические признаки, позволяющие отличить офтальморозацеа от схожих заболеваний и уточнить диагноз на ранних этапах. (Таб. 2)

Таб 2. Дифференциальная диагностика офтальморозацеа и клинические признаки, позволяющие отличить её от других состояний. Изображение: Geng RSQ, Slomovic J,Bourkas AN, Slomovic A, Sibbald RG. Ocularrosacea: the often overlooked component ofrosacea. JEADV Clin Pract. 2024;3:1349–63.https://doi.org/10.1002/jvc2.428 THE OFTEN OVERLOOKED COMPONENT OF ROSACEA | 1363help. CC BY 4.0

В случаях сомнений рекомендуется консультация дерматолога, даже при отсутствии выраженных кожных проявлений.

Лечение офтальморозацеа направлено на контроль воспаления, восстановление функции мейбомиевых желёз и защиту поверхности глаза. Подход должен быть комплексным и индивидуализированным, с учётом выраженности симптомов и стадии заболевания. При лёгкой форме глазной розацеа рекомендуется регулярная гигиена век с использованием мягких очищающих средств, тёплые компрессы при отёке, защита от солнца и отказ от препаратов, вызывающих сухость глаз. Увлажняющие капли и омега-3 жирные кислоты помогают стабилизировать слёзную плёнку и снизить воспаление. При умеренной форме добавляются местные противовоспалительные препараты — азитромицин, циклоспорин, такролимус, а также капли без консервантов. В тяжёлых случаях требуется системная терапия: доксициклин — препарат выбора, возможны альтернативы (миноциклин, азитромицин, эритромицин, метронидазол). Дополнительно применяются IPL-терапия, склеральные линзы, хирургические вмешательства при осложнениях, включая пересадку роговицы и антиангиогенное лечение (таб. 3).

Таб 3. Варианты лечения офтальморозацеа. Уровень рекомендаций по мнению нескольких обществ по розацеа, таких как международная группа ROSCO, Комитет экспертов Национального общества розацеа и Швейцарские рекомендации по лечению розацеа: •: слабые рекомендации; ••: условные рекомендации; •••: сильные рекомендации. [1].

Слезозаменители при офтальморозацеа Так как заболевание сопровождается поражением мейбомиевых желез и дефицитом липидного слоя, как правило, рекомендуется применение липидосодержащих препаратов. Пример технологии, нацеленной на реставрацию липидного слоя - Систейн Баланс, комбинированный препарат в форме эмульсии:^8,9.

• Микрокапсулы с полярными и неполярными липидами способствуют восстановлению липидного слоя
• Система умной доставки на основе ГП-гуара после закапывания формирует гелеподобный эластичный матрикс на глазной поверхности, обеспечивающий длительное удержание и постепенное высвобождение микрокапсул^8,9.

Восполняет дефицит водной и липидной составляющей слезы, способствует улучшению экспрессии мейбомиевых желез через 1 месяц использования⁸

Офтальморозацеа — это хроническое воспалительное заболевание глаз, которое часто принимают за обычный ССГ из-за отсутствия кожных проявлений или их слабой выраженности. Его диагностика требует высокой клинической настороженности, особенно у пациентов с жалобами на дискомфорт, сухость и нестабильность зрения при «чистой» коже лица. Ранняя диагностика и междисциплинарное взаимодействие между офтальмологами и дерматологами — ключ к успешному ведению пациентов с офтальморозацеа.