Обзор TFOS DEWS III. Часть 3: субклассификация ССГ
Обзор TFOS DEWS III.
Часть 3: субклассификация ССГ
05 ноября 2025
Заболевания глаз
Обзор подготовлен по материалам: Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo JM, Loya-Garcia D, Inomata T, Iyer G, Liang L, Pult H, Sabater AL, Starr CE, Vehof J, Wang MTM, Chen W, Craig JP, Dogru M, Perez VL, Stapleton F, Sullivan DA, Jones L; + TFOS collaborator group. TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology. Am J Ophthalmol. 2025 May 30;279:387–450. doi: 10.1016/j.ajo.2025.05.033. Epub ahead of print. PMID: 40451408.
Материалы предназначены только для медицинских работников
Если вы являетесь медицинским работником, пожалуйста, зарегистрируйтесь или авторизуйтесь как специалист
Одним из ключевых достижений TFOS DEWS III стало внедрение этиологически ориентированной стратификации, направленной на более точное определение причин синдрома сухого глаза у конкретного пациента. Предлагаемая классификация делит возможные патогенетические механизмы на две взаимодополняющие группы:
Компоненты слёзной плёнки:
нарушение липидного слоя;
водный дефицит;
дефицит муцинов и/или нарушение структуры гликокаликса.
Структуры глазной поверхности и её вспомогательного аппарата:
анатомические аномалии;
неполное смыкание век или редкое мигание;
патология краёв век;
нейросенсорная дисфункция;
повреждение эпителия глазной поверхности;
первичное воспаление и оксидативный стресс.
Для каждой из перечисленных категорий в отчёте приведены конкретные клинические тесты и диагностические пороговые значения, позволяющие объективно определить доминирующие драйверы заболевания (Таб.1).
Такой подход позволяет врачу не просто подтвердить наличие ССГ, но и глубже понять его природу, а значит — выбрать наиболее рациональную, индивидуализированную схему лечения, ориентированную на коррекцию именно тех механизмов, которые актуальны в каждом конкретном случае.
Стандартное тестирование
Расширенное тестирование
Дефициты слёзной плёнки
Липидный
Интерферометрия: степень ≤3 (неаморфный или цветной рисунок) или <72 нм по LipiView.
Экспрессия мейбомиевых желёз: мейбум непрозрачный, или сниженная экспрессия.
Водный
Менискометрия: высота слёзного мениска ≤0,20 мм.
Стрип-менискометрия: ≤2,5 мм смачивания. Анализ белков слёзной плёнки и других химических компонентов.
Муцин/гликокаликс
Окрашивание бенгальским розовым или лиссаминовым зелёным: >9 точечных пятен.
Иммуногистохимия и иммуноэлектронная микроскопия слёзной плёнки. Импрессионная цитология: плотность бокаловидных клеток и морфология клеток эпителия.
Аномалии век
Моргание/
смыкание век
Неполное моргание: >40% случаев. Лагофтальм/неадекватное смыкание век
Топография роговицы
In vivo конфокальная микроскопия: доступны нормативные значения для длины нервов, ветвистости, плотности.
In vivo конфокальная микроскопия
Клеточные молекулярные тесты слезной жидкости и глазной поверхности
Нейронные дисфункции
Чувствительность к воздуху или физическому контакту: порог чувстительности для роговицы и края века ≥0.8 мбар, хотя инструменты заменяемы
Повреждение клеток глазной поверхности
Роговичное окрашивание (флуоресцеин): >5 точек
Конъюнктивальное окрашивание (лиссамин): >9 точек
Окрашивание края века: >2 мм длиной и 25% ширины
Первичное воспаление/
оксидативный стресс
Гиперемия бульбарной конъюнктивы: >1.5 по шкале Эфрон или >0.95 по JENVIS
Системные причины
Поиск системных состояний
Таблица 1. Субклассификация этиологических факторов ССГ: рекомендуемые тесты и пороговые значения
Субклассификация ССГ
Субклассификация синдрома сухого глаза (ССГ) позволяет глубже понять механизмы заболевания у конкретного пациента и подобрать более точную терапию.
Согласно TFOS DEWS II, ССГ подразделяется на три формы: вододефицитную, эвапоративную и смешанную. Однако у части пациентов нет признаков ни снижения объёма слёз, ни дисфункции мейбомиевых желёз, что указывает на существование других подтипов заболевания.
Азиатское общество по изучению ССГ предлагает терапевтическую модель, основанную на четырёх ключевых мишенях: липидный слой, водный слой, муциновый слой, воспаление глазной поверхности. Особое внимание уделяется эпителию — мембранным муцинам (гликокаликсу) и бокаловидным клеткам, играющим важную роль в защите и стабильности слёзной плёнки.
Для определения вовлечённых компонентов используются клинические тесты, позволяющие врачу оценить вклад каждого слоя в развитие ССГ у конкретного пациента.
Согласно последним данным, характер разрыва слёзной плёнки при флуоресцеиновом тесте может служить ориентиром для выявления нарушенного слоя слезной пленки (Рис. 2):
Обширные разрывы указывают на выраженный дефицит водного компонента.
Точечные и ямочные разрывы с быстрым расширением — на снижение смачиваемости поверхности глаза (нарушение эпителия и гликокаликса)
Линейные разрывы — на лёгкую или умеренную вододефицитную форму ССГ.
Случайные разрывы — на повышенное испарение слезы, характерное для эвапоративного ССГ.
Интерферометрия — это неинвазивный метод оценки толщины липидного слоя слёзной плёнки. Он основан на анализе световых отражений, возникающих на границах между липидным слоем и водной частью слезы. Эти отражения формируют интерференционные узоры, которые можно визуально оценивать с помощью приборов — как встроенных в щелевую лампу или автономных (Рис. 3). При гиперсекреции мейбомиевых желёз липидный слой становится толще, а при обструкции — тоньше. Однако прямая связь между толщиной липидного слоя и скоростью испарения слёз пока не подтверждена научно.
Оценка функции мейбомиевых желёз (мейбометрия) по способности выделять мейбум при надавливании (экспрессии) и по качеству самого секрета (Рис. 4, А, В). Разработаны специальные устройства для стандартизации давления при «диагностической» экспрессии, которое должно соответствовать силе естественного моргания.
Экспрессия мейбума из желёз верхнего и нижнего века оценивается после 10–15 секунд давления:
0 — выделяется из всех желёз,
1 — из 3–4 желёз,
2 — из 1–2 желёз,
3 — не выделяется ни из одной.
Качество мейбума обычно оценивается по шкале:
0 — прозрачная жидкость,
1 — мутная жидкость,
2 — мутная с включениями,
3 — пастообразная
Термография, эвапориметрия, оценка скорости обмена липидов используются преимущественно в клинических исследованиях.
Менискометрия — неинвазивное измерение высоты слёзного мениска нижнего века (Рис. 5). Значение ≤0,20 мм указывает на вододефицитный ССГ. Измерение высоты слёзного мениска следует проводить строго под центром зрачка (с допуском ±1 мм), поскольку на периферии результат может искажаться из-за анатомии век. Оптимальное время для измерения — от 1 до 2,5 секунд после второго естественного моргания, чтобы получить наиболее надёжные данные. ОКТ позволяет количественно оценить площадь поперечного сечения и даже объём слёзного призмы вдоль нижнего века.
Тест Ширмера — один из наиболее распространённых инвазивных методов оценки объёма слезы. Полоска фильтровальной бумаги (Whatman 41) размещается за нижним веком на 5 минут, после чего измеряется длина её увлажнения.
Ограничения метода: инвазивный тест, вызывает рефлекторное слезоотделение; низкая чувствительность и специфичность; cлабая корреляция с другими маркерами ССГ.
Варианты: Использование местного анестетика позволяет дифференцировать базальное и рефлекторное слезоотделение, однако снижает точность и воспроизводимость.
Тест с феноловой нитью. Нить, пропитанная красителем, размещается на латеральном крае нижнего конъюнктивального свода, и за 15 секунд измеряется длина её увлажнения. Порог менее 9 мм за 15 секунд — признак вододефицитного ССГ.
Преимущества: сниженный риск стимуляции рефлекторного слезоотделения. Более высокая воспроизводимость результатов по сравнению с тестом Ширмера.
Ограничения: слабая корреляция с объективными методами оценки объёма слезы. Низкая связь с субъективными симптомами ССГ.
Стрип-менискометрия оценивает объем слезы с помощью тест-полоски с капилляром диаметром 0.4 мм. Полоской касаются нижнего слезного мениска на 5 секунд, после чего измеряется длина заполнения капилляра. Пороговое значение ≤2,5 мм указывает на снижение объёма слезы и является признаком ССГ. Метод менее инвазивен, чем тест Ширмера, и не вызывает рефлекторного слезоотделения.
Клиренс слезы — это скорость, с которой слёзная жидкость обновляется и удаляется с поверхности глаза. Нарушения этого процесса могут указывать на синдром сухого глаза (ССГ).
Варианты оценки клиренса:
Флуорофотометрия: оценка снижения яркости красителя после инстилляции — обычно выражается в процентах снижения в минуту.
Модифицированный тест Ширмера: через 5 минут после закапывания флуоресцеина с анестетиком проводят стандартный тест Ширмера. Оценивают степень увлажнения полоски и интенсивность окрашивания в сравнении с эталонной цветовой шкалой.
Тесты, оценивающие нарушение муцинового слоя
Бенгальский розовый окрашивает эпителиальные клетки, не защищённые гликокаликсом. Это позволяет выявить участки нарушения муцинового слоя. Другой популярный краситель, лиссаминовый зеленый, окрашивает эпителиальные клетки с поврежденной клеточной мембраной или межклеточными контактами независимо от состояния гликокаликса.
Импрессионная цитология конъюнктивы позволяет оценить морфологию, плотность и распределение бокаловидных клеток — источника гелеобразующего муцина MUC5AC.
Тест на кристаллизацию слезы: каплю слезы наносят на стекло и дают ей высохнуть при комнатной температуре и влажности. Под микроскопом оценивают узор кристаллизации (Рис. 5):
Тип I–II — чёткие, ветвистые узоры (норма);
Тип III–IV — фрагментированные узоры или их отсутствие (признак ССГ).
На форму кристаллов влияет состав слезы: содержание муцинов и осмолярность. Тест воспроизводим и коррелирует с временем разрыва слёзной плёнки и результатами теста Ширмера.
Аномалии век
Нарушения моргания и смыкания век.
Спонтанное моргание происходит бессознательно и регулярно, в норме 10–15 раз в минуту. Нарушения частоты, полноты и ритма моргания играют значимую роль в развитии ССГ:
Увеличение частоты моргания — как компенсаторная реакция на раздражение.
Снижение частоты моргания, особенно при длительной зрительной нагрузке, приводит к ускоренному испарению слезы;
Неполное смыкание век также связано с симптомами ССГ. Выявляется простым тестом с фонариком или трансиллюминатором, если при расслабленном закрытии век направленный свет проходит через межресничное пространство (Рис. 6)
Рисунок 6. Схематическое изображение светового теста Корба-Блэки, позволяющего выявить неполное смыкание век (на рисунке справа свет виден в межресничном пространстве).
Дисфункция мейбомиевых желёз — одна из ключевых причин ССГ. В отчёте TFOS (2011), она определяется как хроническое, диффузное нарушение работы мейбомиевых желёз, характеризующееся закупоркой выводных протоков и/или изменением качества и количества секрета (Рис. 2).
Эпителиопатия края века. Внутренний край века играет важную роль в равномерном распределении слёзной плёнки при моргании. Повреждение эпителия этой зоны — важный диагностический признак ССГ. Его можно выявить с помощью окрашивания красителями (Рис. 3 С).
Глазная розацеа — это воспалительное заболевание, связанное с нарушениями иммунитета и нейроваскулярными изменениями. Диагноз розацеа ставится при наличии хотя бы одного диагностического признака (центрофациальная эритема или фиматозные изменения) либо двух основных признаков (папулы/пустулы, приливы, телеангиэктазии, глазная розацеа).
Глазная форма розацеа включает широкий спектр проявлений: от лёгких/умеренных (блефарит, гиперемия конъюнктивы) до выраженных (кератит, васкуляризация роговицы, склерит). Ключевые признаки, отличающие глазную розацеа от других форм блефарита: кожные проявления, рецидивирующие ячмени и халязионы, васкуляризация и инфильтраты роговицы, язвы и передний увеит.
Аномалии глазной поверхности
Анатомические нарушения нормального положения структур глазной поверхности (например, век, конъюнктивы), влияющие на стабильность слёзной плёнки. Хроническое воздействие ультрафиолета и внешней среды может вызывать изменения эпителия, нарушая гладкость глазной поверхности. К таким изменениям относятся: птеригиум, пингвекула, складки бульбарной конъюнктивы, параллельные краю века (LIPCOF), конъюнктивохалазис.
Нейронная дисфункция и нарушение чувствительности роговицы — частый признак заболеваний глазной поверхности, включая ССГ. Роговичные нервы обеспечивают не только чувствительность, но и регулируют моргание и слезоотделение. С синдромом сухого глаза может быть связана как повышенная и аномальная чувтвительность (нейропатическая глазная боль), так и сниженная чувствительность при системных заболеваниях (сахарный диабет).
Повреждение клеток глазной поверхности выявляется с помощью красителей (флюоресцеин, розовый бенгальский, лиссаминовый зелёный). Картина окрашивания помогает определить этиологию повреждения: для ССГ характерно интерпальпебральное или нижнее окрашивание роговицы и бульбарной конъюнктивы. Эпителиопатия края века — возможно, более ранний маркер, чем окрашивание роговицы/конъюнктивы. Рекомендуется включение оценки окрашивания всех трёх зон (роговица, конъюнктива, край века) в стандартную диагностику ССГ (Рис. 7).
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России,
представитель TFOS в России
Новое развитие давней проблемы синдрома «сухого глаза» в материалах DEWS-III
Международной рабочей группой даны рекомендации по субклассификации ССГ (Рис. 8). В частности, клиническое обследование целесообразно ориентировать на оценку дефицита каждого компонента слезной пленки (липидного, водянистого и муцинового (в том числе гликокаликса): в материалах DEWS-III представлены конкретные диагностические пробы. Кроме того, важным обстоятельством признана диагностика минимальных анатомо-функциональных изменений глазной поверхности и вспомогательных органов глаза (анатомические изменения глазной щели, характер миганий (частота и достаточность смыкания век), оценка состояния свободного края века, чувствительность глазной поверхности, повреждение/разрушение клеток эпителия глазной поверхности, их субклиническое или выраженное воспаление). Представлены соответствующие клиническо-функциональные тесты и интерпретация их значений.
Рисунок 8. TFOS DEWS III классификация синдрома сухого глаза. Изображение из отчета TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology, лицензия CC BY 4.0
Рекомендуемым скрининговым опросником признан OSDI-6 с пороговым баллом диагностики ССГ ≥4. При этом положительный результат анкетирования по OSDI-6, в сочетании с величиной неинвазивного времени разрыва слезной пленки <10 с или с гиперосмолярностью слезной пленки (≥308 мосм/л на глазу с максимальной осмолярностью или разницей между глазами >8 мосм/л) позволяет выставить диагноз «сухого глаза». В качестве альтернативы, диагноз синдрома «сухого глаза» должен быть выставлен по результатам прокрашивания эпителия глазной поверхности: роговицы >5 флуоресцеином -и/или конъюнктивы >9 точечными пятнами лиссаминового зеленого и/или окрашиванием лиссаминовым зеленым края века длиной ≥2 мм и шириной ≥25%.
Безусловно, широкое клиническое распространение предложенного в рекомендациях DEWS-III и усовершенствованного в DEWS-III, алгоритма диагностических мероприятий позволит обеспечить своевременную стандартизированную диагностику этого заболевания и, соответственно, патогенетически ориентировать таким больных лечебные мероприятия.
Материалы Клуба PROфессионалов предназначены только для медицинских работников.
Если вы являетесь медицинским работником, то для регистрации вам необходимо
перейти в личный кабинет и заполнить данные о специалисте
Материалы предназначены только для медицинских работников
Если вы являетесь медицинским работником, пожалуйста,
зарегистрируйтесь или авторизуйтесь как специалист
Раздел только
для специалистов
Внимание!
Данный раздел сайта содержит информацию, предназначенную только для медицинских и фармацевтических работников.
Вы являетесь медицинским или фармацевтическим работником?
Этот сайт использует файлы cookies. Продолжая просмотр страниц сайта,
Вы соглашаетесь с использованием файлов cookies,
а также с обработкой Ваших персональных данных в соответствии
с
Условиями использования сайта
